感冒服药，请认准说明书
出自专栏《诊室手记：别拿小病不当事儿》
我之前接诊过一个女孩，才 22 岁，自己大意连吃了几种感冒药进了医院，
家属痛哭着签了十几张知情同意书，但最后还是没抢救过来，真的是人间悲剧。
病人是个女大学生，刚毕业，姓区。
病人几天前就感觉到身体特别不舒服，全身乏力，工作没精神，吃睡不好。
后来照镜子时，她发现自己的皮肤变黄了，起初还以为是没休息好，后来发现眼珠子（患者原话，其实应该是眼睛的巩膜，眼白部分）也变黄了……
这肯定是有问题的。病人开始警惕了。
于是来到急诊。
当时正好是我接诊了她，我一看到这个女孩子，就知道大事不好了。
因为她整个人都黄了，从头到脚的皮肤都发黄，黄得让人心慌慌。
我有点责怪她，问她为什么都这样了才来医院。
但这话说出去我就后悔了，现在说这种话于事无补，只会加重患者心理负担。
她告诉我，一开始的确发现了自己的皮肤不对劲，但因为皮肤变黄是逐渐加重的，再加上这几天有些感冒，身体不舒服，精神不大好，没有太在意。
我提高了警惕，因为急诊科遇到的皮肤变黄的患者，绝大多数都是肝脏出了问题。
我们身体里面的红细胞是有寿命的，红细胞死亡后，里面的蛋白会被分解代谢成胆红素，这些胆红素会被运送到肝脏处理掉。
如果肝脏受损，处理能力下降，就会导致血液中的胆红素堆积过多。
多余的胆红素就会沉积在我们的皮肤、巩膜等地方，会导致皮肤、巩膜变黄（不是变红），我们称之为黄疸。
眼前这个年轻的女性，很明显就是黄疸了。
我询问了她的所有情况，首先怀疑她会不会有急性病毒性肝炎，比如急性乙型肝炎，毕竟这是很常见的。
但病人说自己体检过，没有乙肝，而且她清晰记得自己打过乙肝疫苗的，去年还补种了疫苗。
除了急性乙肝，其他肝炎也会导致黄疸，我暗自思忖。
患者自己可能不知道自己有什么病，得做些检查，包括腹部 B 超，和抽血化验。
后来病人说自己这几天有些感冒，不知道身体变黄跟感冒有没有关系。
我说感冒不会导致黄疸的。
感冒可能会有心肌炎，病毒性心肌炎，但我从来没见过感冒导致肝脏严重受损，然后黄疸的……
但我很快就否定了自己的看法，因为我想到了一个可怕的情况，我赶紧问她，感冒期间都吃了什么药。
病人精神不大好，但自己吃了什么药还是清晰记得的。
她说先吃了必理通，后面又吃了一些感冒灵颗粒，还吃了差不多一盒头孢拉定，前后吃了 5 天时间。
她边说边拿出手机，找到吃过的药物的相片，递给我看。
此时此刻，我脑海涌现一个非常可怕的可能性。
那就是药物过量导致的肝损伤。
为什么这么说呢，因为病人吃的这几个药，是真的有问题的。
不是说这些药有问题，而是说如果病人是自己买的这些药、并且联合吃了，完全有可能吃多、吃重，完全可能药物过量而导致肝脏损伤。
尤其是这个必理通、感冒灵颗粒。
大家可能不知道它们的主要成分是什么。
其实这两个药的主要成分都是对乙酰氨基酚，一种非常普遍使用的退烧药、镇痛药。
我指着图片里面的必理通、感冒灵颗粒，问她：「这两个药，你总共吃了多少？」
她摇头，说：「具体不大记得了，不过每样买了两盒，差不多吃完了。」
「你是一起吃的吗？」我再问。
「是的，我刚开始只吃必理通，好像效果不是很好，还有发烧，人也累，后来又买了感冒灵颗粒和那两个药，一起吃了，刚开始好像好一些，后来又不行了……」
听到这里，我内心都翻白眼了，真想大声吼她一句，说你白读那么多年书了，吃药不会看说明书吗？
联合用药可能会过量，过量是可能出人命的。
必理通（对乙酰氨基酚片）一片有 0.5g 对乙酰氨基酚，一天不能服用超过 4 片。
感冒灵的主要成分也是对乙酰氨基酚，每袋有 0.2g 对乙酰氨基酚。
如果两个药联合用，稍不留神就会过量。
但我还是忍住了，没有数落她，一来是觉得病人是个娇滴滴的女孩子，怪可怜的，二来此时此刻说这些话的确没有任何帮助了。
得想办法解决问题。
首先要明确到底是不是药物导致的肝损伤。
我先请患者抽血化验肝肾功能、电解质、血常规、凝血指标等等，然后让她去做了个腹部 B 超，还拍摄了胸片，看看有没有肺炎的可能，毕竟感冒的患者，有一部分是可能有肺炎的。
结果出来了，跟我的猜测更贴合了，我的小心脏都提到了嗓子眼。
患者的肝功能提示转氨酶显著升高，达到了 900U/L（正常 0-40），而且胆红素也明显升高。
毫无疑问，这些结果都是非常异常的，患者的肝功能出现了损伤。
腹部 B 超没有看到明显异常，没有胆囊结石、胆囊炎，肝脏也不大，没有肝癌、肝硬化等等表现。
此外，患者的肾功能、血常规、凝血指标等等还算正常。
为什么肝功能会有这么明显的损伤呢？原因暂时不明。
但是有一个可能是必须要考虑的，就是我刚刚怀疑的药物过量引起的肝损伤。
如果真的是这样，那她完全可能会发生肝功能衰竭，肝功能衰竭那是相当可怕的，稍不留神就会丧命。
所以我强烈建议她住院治疗。
她起初不大同意，我只能恐吓她，这个病可大可小，大到可以直接毙命，如果不同意就签字，出院后出任何事情与我无关。
我把话说到这份上了，她才勉强同意住院。
住院的确不方便，没人喜欢住院。
况且一般也没人相信，感冒药能把自己喝死？
直到现在，患者还觉得没那么严重，然而后续的救治告诉我们，已经晚了……
当晚患者就被收入了消化内科。
消化内科医生看了她的病历后，同意肝损伤这个诊断，但是病因不清楚。
导致肝损伤的病因太多太多了，常见的有病毒性肝炎、其他病毒感染、自身免疫性肝病等等，不能一开始就考虑是药物过量导致的。
而且消化内科医生仔细分析过她吃过的那几个药物的剂量，对乙酰氨基酚的剂量虽然偏大了一点，但也仅仅是超出界限而已，不一定就是它导致的肝损伤。
我们都希望是这样的。
但后来完善了其他检查，发现除了药物这个因素以外，没有别的原因可以解释这个肝损伤。
患者还做了腹部 CT 检查，均未见明显异常。肝脏大小形态也基本是正常的。
入院后，我们就给予患者护肝退黄、改善循环等对症支持治疗，准备过几天，如果情况好转就安排患者出院。
但入院第 3 天，情况就急转直下了。
复查患者的肝功能，转氨酶开始下降了，但是胆红素持续上升。
这是个异常凶险的信号。
不要以为转氨酶下降了就是好事，因为同一时间胆红素上升了，临床上把这个情况称之为胆酶分离，意思是说胆红素升高，而转氨酶下降，两个指标背向而行了。
这代表肝脏受损进一步加重了，可以简单理解为转氨酶被消耗完了，所以开始降低，而此时胆红素才刚开始浮头……
伴随胆酶分离出现的，还有其他问题，病人的凝血指标异常了，凝血酶等指标都升高了，这代表患者的凝血系统也出了问题。
人体的凝血因子多数都是肝脏合成的，如果肝脏功能受损，凝血因子合成自然就少，那么凝血功能就会变差。
种种迹象表明，患者的肝脏快扛不住了。
真的可能要肝衰竭了。
消化内科医生也开始紧张了，讨论了几次，给予了对症支持治疗。但效果甚微。
当天下午病人意识就不好了，精神更差了，回答问题时答非所问，昏昏欲睡。
糟糕透了。
我也被叫去了一起参与讨论，毕竟我是第一个接手的医生。
病人的父母也都来了。
一个肝脏严重受损的患者，如果出现意识状态改变，医生首先要考虑会不会是肝性脑病。
简单地说，就是肝脏严重受损后，大脑功能也会受损。
一查患者的血氨，数值也是高得一塌糊涂。
当肝脏严重受损时，机体代谢明显紊乱，血里面的氨也会明显升高，血氨过高就可能导致大脑障碍，这就是肝性脑病。
这回我们真的慌了。
一个能走能动的大活人，本来仅仅是转氨酶指标比较高而已，入院治疗几天后整个人都快昏迷了，这说不过去。
医学同行当然能够理解，爆发性肝炎或者肝衰竭，的确可能会这样。
但家属毕竟不是医学同行。
消化内科医生还担心另外一个问题，患者肝功能衰竭了，凝血指标会变差，有没有可能发生脑出血呢？
脑出血也会导致意识状态变差，甚至会导致昏迷。
本来脑出血的患者肢体肌力、肌张力都会多多少少有些改变，但患者现在快昏迷了，查体不配合，试图依靠查体来诊断或者排除脑出血，那就太儿戏了。
只好给患者复查头颅 CT，顺便做腹部 CT。
把这样危重的病人拉去做 CT 是很冒险的，但不冒险的话，不能确定到底有没有脑出血，那就没办法针对治疗，只好冒险。
家属的意思也很明确，只要能帮助到病人，什么都愿意做。
消化内科医生小心翼翼把病人推去了 CT 室，几个医生跟了过去，各种抢救药都准备好了，也跟 ICU 医生打了招呼，万一不好，就把患者直接推去 ICU。
幸亏，一路顺利，CT 做完了。
结果很快出来了，患者没有脑出血。
我们松了一口气。但这口气没松多久又憋了起来。因为病人当天晚上就直接昏迷了。
甚至不省人事，呼之不应了。
另外，CT 看到肝脏明显缩小了。
综合所有指标来看，纵观患者前后的病史、临床表现，的确是个肝衰竭。
而且最有可能就是对乙酰氨基酚过量导致的药物性肝损伤、肝衰竭！
是消化内科医生给出的定论。
「送 ICU，这是最后的办法了。ICU 有全院最好的设备和治疗措施。」医生告诉患者家属。
家属虽然愤愤不平，但还是签字去了 ICU。
患者的肝功能衰竭了，大脑也有影响，凝血指标也不好，肾脏也快不行了，多器官功能衰竭。
转入 ICU 后，医生马上给做了人工肝血浆置换+血液滤过（类似透析）等治疗，还给气管插管接了呼吸机，保障患者的氧气供应。
后来患者休克，血压降低，不得不用了大剂量的升压药维持血压。
自此，患者的肝脏、心脏、大脑、肾脏、胃肠道、凝血系统等等都崩溃了。
ICU 医生昼夜不停抢救。
病危通知书一张一张给家属签字。十几张知情同意书摆在家属面前，家属也无奈痛哭。
人间悲剧。
花季年龄，生死未卜。
家属说无论如何都要竭尽全力，ICU 医生也多次表示定会努力救治。
但现实不是故事。
经过 48 小时抢救，患者最终还是发生了心跳呼吸停止，抢救无效而死亡。
这是个悲剧。
一个似乎可以避免的悲剧。
如果患者当初会看说明书，知道类似药物不能一起使用，或者剂量不要超过说明书，那么就不会发生肝损伤，就不会有后面的一系列事情。
如果当初医生一开始就紧紧揪住药物性肝损伤，一开始就加足马力做各种强烈对症支持治疗，结果会不会更好？
不知道。
医学就是这样，不具有确定性，我们能做的就是据此积累经验，积极努力排查下一个患者的真实病因，更加及时地给予足够的治疗，但这样一来，又有可能因此涉嫌过度治疗。两头难。
科普小课堂
1. 对乙酰氨基酚是什么药？
对乙酰氨基酚是很常用的退烧药，很多感冒药都有这个成分，大家不要因噎废食。
目前最常用最安全的退烧药不多，一个是布洛芬，一个就是对乙酰氨基酚了，孩子都可以用。
但一定要掌握好剂量。
尤其是对乙酰氨基酚，说明书说一天不能超过 4 片，你就不要吃 5 片，出了事谁来保你？
一般来说，多吃一片半片不至于出问题。
我偶尔也会有吃过量的时候，也没什么问题发生。
但一百次过量没发生问题，不代表绝对不发生问题，由于个体差异性，有些人可能对药物更加敏感，吃多一点都不行。
所以我们一定要看好说明书来用药，绝对不要超过限定的剂量。
2. 感冒药应该怎么吃？
如果只是一个普通的感冒，吃不吃药都没问题，过几天会逐渐好转。
如果出现嗓子疼、发热、乏力等症状，很难受，大家可以自行购买感冒药吃，这没问题。
但如果吃了药效果不好，先不要着急着联合其他药一起吃。
如果非要联合用药，也要看准说明书，看看是不是相同成分的药物，如果是，那就谨慎，因为可能会造成药物过量。
很多感冒药名字有很大差别，但是其实里面的关键成分都是大同小异的。
一般两种感冒药一起吃，就很可能出现重复用药，可能导致超过推荐剂量，一定要小心。
我建议大家，面对感冒的时候，只吃一种感冒药，多喝水，休息；如果超过 7 天还没好，那可能不是感冒，而是肺炎或者其他疾病，那就要去医院好好看看。
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