海鲜会诱发痛风吗？
出自专栏《急诊见闻 2：生命守护进行时》
生海鲜。
前几天在急诊碰到一个病人，吃了些生蚝，突发脚痛。
本以为是痛风，却没想到，竟是一种让我们医生都闻风丧胆的大病......
自此，我一见到生海鲜，就心有余悸。
那天晚上在急诊科上夜班，来了一个 30 岁出头的男青年，一来就哇哇大叫，说脚痛，很痛，让我给他用止痛药。
止痛药不能随便用，我得问清楚情况。
病人告诉我，今天中午就开始有脚痛了，估计是吃了海鲜，诱发了痛风。
他自己有高尿酸血症，去年单位体检发现的。
在高尿酸血症的基础上，一次性进食大量海鲜，那的确会诱发痛风性关节炎。
剧烈的痛风发作，真的会让人丧失理智的。
他哀求我快点用止痛药，最好能马上消肿止痛的药，贵一点也无所谓。
来医院急诊前，他已经在社区医院看过了，医生给他开了依托考昔片（一种抗炎镇痛药），但吃了效果不好。
加上晚上脚痛更严重了，只好来急诊。
依托考昔，是不错的药物。
如果效果不好的话，只能用秋水仙碱或者糖皮质激素。
尤其是糖皮质激素，效果很突出，但副作用也不容小觑，所以不能贸然给药。
我让他脱了鞋子，看了他的左脚。
他很艰难地脱了左脚鞋子，除了袜子，我一看就倒吸了一口凉气。
不止大脚趾（第一跖趾关节）肿了，事实上整个左脚都肿了，而且皮肤发红发亮，皮温稍高。
脚踝也有局部红肿，我卷起他裤腿，看了小腿皮肤情况，发现小腿也有轻微发红。
我告诉他们，这可不是普通的痛风。
他忍着疼痛，说知道病情严重，所以才来得急诊，实在是等不到明天了，感觉再不处理就走不了路了。
事实上，他进诊室都是老婆搀扶着的。
我不是这个意思，我直截了当告诉他，这个不是痛风。
「不是痛风？」他不相信。
他爸爸就有痛风，也是吃海鲜诱发，整个脚都肿，肿得跟猪蹄一样，下不了地，更别说走路。
我跟他说，痛风多数都是第一跖趾关节（大脚趾）红肿热痛厉害。
因为尿酸盐结晶，最容易在这里沉积，脚背脚踝红肿的也有，但我从来没见过小腿也红肿的痛风。
没错，病人的左小腿也有轻微发红，这真的不能用痛风来解释。
痛风好发于下肢关节，脚指头、脚踝、脚背都有不少关节，但小腿是没有关节的，那是胫骨、腓骨，一般不会是痛风发作场所。
他低头看了一眼自己小腿，眉头更紧了，说之前小腿还没红的，难怪感觉整条腿都不舒服了。
我很好奇，这么疼痛，是怎么穿进袜子和鞋子的。
他有些忸怩，说脚有味道，一般出门都会穿鞋袜。
他老婆告诉我，病人有足癣，用过很多药，也泡过药水，都没好彻底，时好时坏，味道还挺重的，所以去公共场所都会穿鞋袜。
病人脚臭我一早就闻到了，虽然隔着口罩，但这个脚臭还是很明显，只不过碍于病人面子，我不好表达出来而已。
听到他们主动说有足癣，那我心里就有底了。
戴好手套后，我又仔细检查了他脚趾缝，的确有些烂脚丫，但不算很严重。
我跟他们说，这不是痛风，很可能是足癣诱发的蜂窝织炎。
足癣诱发的蜂窝织炎我没见过，但理论上这种可能性是存在的，而且应该不少见。
烂脚丫后细菌很容易趁虚而入，多数情况下细菌会被阻挡在局部，少数情况下细菌会顺着深部的血管、组织往上窜，感染足背、脚踝、小腿、甚至大腿......
由于深部组织含有较多纤维组织，纤维组织通常会把组织隔开一小格一小格这样，所以当有细菌感染并且化脓之后，周围组织就好像蜂窝里面出现一个一个的炎症组织，遂称之为蜂窝织炎。
蜂窝织炎也会有局部组织红、肿、热、痛，乍一看有些像痛风。
但两者本质不一样，蜂窝织炎是细菌感染引起的，而痛风是尿酸结晶沉积在关节诱发的炎症反应。
「不是痛风？」他还是有怀疑。
不像痛风。
我没敢说一定不是痛风，只是说不像痛风。
我在急诊科见过无数痛风发作的病人，真的没见过小腿也红肿的。
但病人不是按照教科书生病的，所以我不敢一口咬定不是痛风，给自己留条后路。
那怎么办？
既然不考虑痛风，那就不能用秋水仙碱或者糖皮质激素，尤其是更加不能用糖皮质激素。
糖皮质激素是最强大的抗炎药物，能治疗痛风性关节炎。
但如果病人是细菌感染引起的蜂窝织炎，我们该用抗生素，而不是糖皮质激素。
用了糖皮质激素反而可能会抑制免疫，不利于机体抗细菌，甚至还会导致感染扩散，那就真的弄巧成拙了。
病人将信将疑，但此刻他除了相信我，似乎没有其他办法，所以只能同意用抗生素。
我给他抽了血送去化验，然后静脉用了抗生素，并且局部用了 50% 的硫酸镁湿敷。
这可以减轻水肿减轻疼痛，同时让外科医生过来瞧瞧。
毕竟蜂窝织炎属于外科疾病。
糖皮质激素就不用了，不敢用。
外科医生来看了，同意我的意见，说这的确不像痛风，是蜂窝织炎，应该用抗生素。
先观察一下，搞不好还得切开引流。
外科医生不磨蹭，直接把切开引流提了出来。
如果局部有脓肿形成，不切开是不行的，抗生素没办法进入脓肿内部，切开引流才能解决问题。
病人一听说要切开引流，顿时吓蒙了，问用药物不行么，一定要手术吗？
我们告诉他，先治疗观察吧，也不是说马上就要切开引流了。
要注意有没有发热、寒战，如果有这些症状，就意味着细菌入血了，引起了脓毒症，那随时可能导致脓毒性休克，那会是要命的。
我左一句病情严重、右一句可能要命地跟他们解释着，并不是为了吓唬他，而是这个病真的轻视不得，也耽误不得。
他在社区医院拿痛风药就是第一次耽误了，如果不控制好感染，造成感染播散，那是真的棘手。
为了让他舒服些，我还是给他用了点止痛药，并且把他迁入抢救室。
安顿好病人后，我让规培医生密切观察他情况，有事及时汇报，我去处理其他病人。
没多久规培医生跑来告诉我病人发烧了，体温 38.8°C，还有寒战。
这不是好消息，但也算在我意料之内。
看来细菌真的入血了。
很快抽血结果也回来了，规培医生把结果拿给我看时，我自己都吓了一跳。
这也太夸张了，病人的血白细胞已经降低了，只有 2.0x10E9/L（正常为 4-10x10E9/L），而且血小板计数也跳了水，低至 30x10E9/L（正常 100-300x10E9/L），几个凝血指标、肝肾功能都有所异常。
这绝对不是普通的细菌感染了呀，这一定是很严重的细菌感染了，否则不会导致这么严重的指标异常。
我寻思着得请 ICU 医生下来会诊了，这么严重的病人不应该放在急诊，太凶险了，搞不好下一秒病人就脓毒性休克了。
我把病人老婆喊了出来，告诉她，病人情况很重，要去 ICU。
ICU 有最好的监护仪器和抢救设备，万一病人病情恶化，兴许抢救来得及。
病人老婆哭了，说没想到一个脚痛会弄到现在这个地步，还以为是痛风。
现在又是告病重，又是要进 ICU，真的不知道该怎么办了。
我安慰她，一切听医生的就好了，我们肯定会全力以赴。
但不能做任何担保，不是说进了 ICU 就进入了保险箱，但多了一个生还的机会，仅此而已。
这时规培医生又来喊我，说病人情况不大好，左脚还是很痛，而且皮肤更红更肿了，好像还有水疱......
这真的是糟糕透了。
我拔腿就冲回抢救室，查看了病人左下肢，起初左小腿还没这么红肿的，现在比之前真的加重了，而且有好几个黄豆般大小的水疱，感觉整只脚张力很高。
病人自己依然疼得嗷嗷叫，说不要敷这个鬼玩意（硫酸镁）了，越敷越痛。
看来我的药不管用。
更要命的是，头顶上的心电监护看到病人心率很快、血压偏低。
按道理来讲，病人现在这么疼痛、精神高度紧张，血压应该飙升才对。
但此刻他的血压却是偏低的，这让我十分不安。
最坏的结果是，他已经休克了。
蜂窝织炎导致的休克我见过，但没见过进展这么迅速的，中午出现脚痛，晚上就休克了，这个进展速度让人咋舌。
我不得不怀疑蜂窝织炎这个诊断了。
病人真的是蜂窝织炎吗？
真的是足癣引起的蜂窝织炎吗？
蜂窝织炎主要症状是局部红肿热痛。
从来没见过有皮肤水疱的，皮肤水疱的出现，说明局部张力很高，并且有皮肤坏死可能了。
这还是普通的蜂窝织炎吗？
我心里疑团越来越多，也开始感到一丝害怕，尤其是当我想到另外一个相对罕见的恐怖疾病时，后背不由一阵发凉。
这个罕见的病是——坏死性筋膜炎。
蜂窝织炎和坏死性筋膜炎有相似之处，都是细菌感染引起。
它们均可由皮肤、黏膜受伤后，皮下组织受到细菌感染所致。
也都会表现为局部红肿热痛，甚至都有全身发热、寒战等严重感染症状。
但由于致病菌不同，病变部位和严重程度有所不同。
坏死性筋膜炎，只损害皮下组织和筋膜，不累及肌肉，但千万不要就此以为坏死性筋膜炎没那么严重。
相反，坏死性筋膜炎是深层感染，进展异常迅速。
最开始也是病变部位的红斑、肿痛，逐渐变成皮肤苍白、青紫、坏死，并且出现含有血性液体的水疱........
稍有不慎，就危及生命。
现在病人左脚出现了水疱，说明局部皮肤、血管已经遭到破坏，如果再不抑制病变进展，皮下组织和筋膜会通通坏死掉。
那时候皮肤就会发黑了，休克、严重凝血功能障碍、多脏器功能衰竭也会随之而来，那大罗神仙也没办法了。
一想到这层，我也不由得懊恼起来，责怪自己为什么不早点想到坏死性筋膜炎可能，以至于又耽误了几十分钟治疗时间。
病人老婆一听到坏死性筋膜炎几个字，更是愁容满面。
她不一定懂坏死性筋膜炎的意义，但一定听懂了「坏死性」这三个字，这三个字听起来就比蜂窝织炎要恐怖的多。
一个是炎症，另一个则会坏死，孰轻孰重一目了然。
外科医生和 ICU 医生都来了，再次查看病人情况，发现足背动脉搏动较弱了，也是眉头紧皱，这进展速度太快了，一个多小时前病人小腿还没这么严重的，而且小腿的水疱越来越多，也越来越大。
看来真的不是蜂窝织炎，外科医生说，真的要警惕坏死性筋膜炎了，有时候坏死性筋膜炎和蜂窝织炎很难鉴别，容易误诊，而且坏死性筋膜炎相对罕见，一开始很难联想到这个病。
但从目前情况来看，蜂窝织炎是不能解释所有情况的，坏死性筋膜炎倒是可能。
由于病人情况比较重，我们又把外科二线老师请了过来，同时做了左下肢彩超检查，外科二线老师最终拍板，这就是坏死性筋膜炎，不是蜂窝织炎，也不是深静脉血栓。
赶紧通知手术室，尽快送进去手术清创，切开减压。
如果等到感染扩散到整个肢体，并且坏死加剧时，说不定这条腿都保不住了，那时候再做的话就只能做截肢手术了。
「截肢手术」，这四个字，淡定地从外科二线老师嘴里飘出来，让在场所有人都感到凉飕飕的。
我也顿时手心冒汗。
病人和家属更是紧张不已，尤其是病人，又疼痛又害怕，差点就在我们面前哭了，哀求我们一定要保住他的腿。
抗生素方便要做调整，要用上最强的，直接用亚胺培南/西司他汀（一种很强的广谱抗生素），力求最大程度覆盖病原体，尽早控制好感染。
等到血培养结果回报后，再看情况调整。
ICU 医生也表态，说病人现在已经是休克了。
虽然看起来血压还能勉强维持，但这都是表象。
病人体内的器官组织细胞，一定是缺血缺氧的了，不能掉以轻心。
我极度认同 ICU 医生的话，这也正是我担忧的。
很多医生看到病人血压还行，就以为没有休克。
事实上不是这样的，休克的本质是病人脏器细胞缺血缺氧，功能障碍。
如果等到血压垮下来，那已经是休克晚期了。
等到血压垮了再来处理，那就真的是来不及了。
我们跟家属沟通了，先尽快送手术室做清创手术，术后再送入 ICU 密切监护处理。
病人老婆嘴唇发抖，这又是做手术又是送 ICU，她不害怕是不可能的。
外科二线老师见她六神无主，安慰她，说坏死性筋膜炎虽然恐怖、死亡率高，但经过积极治疗还是有机会恢复的，你要做的就是相信我们，然后等结果。
能不能成功也不一定取决于我们，还得看他的命够不够硬。
依我看，他那么年轻，命还是挺硬的。
病人老婆脸色苍白，眼泪在眼眶打转，也求我们一定要想办法救救她老公。
原本以为是个痛风，顶多用些止痛药就好了，没想到现在命悬一线。
病人老婆终于在我们面前哭了。
外科二线老师登时就说了，这么明显的肢体红肿热痛，你们是怎么想的，怎么可能是痛风呢，社区医生也不认真看，耽误了时间啊。
外科二线老师说到这里就不继续讲了，再讲就是拆同行的台了。
病人老婆告诉我们，去社区医院看的时候，脚还没这么严重，小腿还没红肿。
而且医生听说是吃了海鲜后出现脚痛的，自然就想到痛风了，她家公也有痛风，每次吃海鲜都会发作。
「吃了什么海鲜？」外科二线老师对这个问题很感兴趣。
「就是一些牡蛎、贝壳、虾蟹，一大堆。」
外科二线老师神情有些异样，紧紧瞪着病人老婆，问她，「海鲜是生吃还是煮熟了吃。」
「虾蟹是煮熟了，牡蛎是生的，沾了点酱油就吃了。」
外科二线老师一听，脸上表情更怪异了，迫不及待问她，吃了多少。
「十个八个吧，中午很饿，所以我们俩都吃多了。」
病人老婆解释说。
外科二线老师突然转头跟我说，抗生素不能用亚胺培南/西司他汀了，得该用头孢曲松。再加一个左氧氟沙星，用这个会好一些。
外科二线老师是副主任医师，经验当然比我丰富。
他让我怎么调整抗生素我就怎么调整，我没有异议。
我只是不明白，为什么要这样调整。
外科二线老师不再理会病人老婆，掉头往抢救室方向走去，我赶紧跟了过去。
我隐隐听到他说，生吃什么不好，干嘛要生吃海鲜，这不是嫌命长是什么。
生吃海鲜又怎么了呢？
我一时也想不明白，很多人都有生吃海鲜习惯，日本人不都这样吗？
他们觉得生吃口感更好，要说生吃海鲜不好，顶多就是拉肚子啊，肠道感染啊，跟病人的坏死性筋膜炎扯得上关系吗？
我越想越糊涂。
外科二线老师边走便跟底下医生说，赶紧催一催手术室，现在就要进去做清创切开减压了。
我隐隐感觉到事情更加不妙了。
外科二线老师再次查看了病人的左下肢，把脚趾缝也扯开来一一查看了。
病人很痛，嗷嗷大叫，他也丝毫顾不上，直至看完了所有脚趾缝，说虽然有足癣，有些皮肤损伤，但是看起来这些伤口都不是很厉害，按理来说不至于成为感染入口导致这么严重的坏死性筋膜炎。
听到他这么说，我才恍然大悟，你是怀疑生吃海鲜引起的？
其他医生也是面面相觑，生吃海鲜怎么跟坏死性筋膜炎扯上关系了呢？
大家莫名其妙。
我脱口而出，不是坏死性筋膜炎！
是另一种病——
创伤弧菌感染！
我甚至能感觉到自己嘴唇有些颤动，因为我马上就联想到了 10 年前在外地医院实习时见到的那个病例。
那个创伤弧菌感染的病人最终截肢了，却依然没有逃脱死亡的结局，我对这个细菌有深深的恐惧感。
其他医生更加疑惑了，创伤弧菌是一种革兰阴性菌，嗜盐，自然生长在温暖海水中，常常寄生在贝壳类海洋生物钟。
比如牡蛎、蚌等，携带在海产品中的创伤弧菌在室温下可以大量繁殖。
但不是要有海鲜刺伤皮肤，才可能感染这个细菌吗？
大家也反复查看了，病人双手都没有外伤破口啊，难道是海鲜扎到了左下肢？
病人老婆听到牡蛎身上有这么恐怖的细菌，吓得不轻，但随即便摇头，说不存在牡蛎扎到脚的情况，在家都是穿鞋子的，而且牡蛎买回来就直接放桌子上剥开沾酱油吃了，也是戴了手套的，没伤到手脚啊。
创伤弧菌感染有两个途径，我跟大家介绍：
一个是大家常听说的海鲜刺伤了皮肤，皮肤局部有伤口，细菌趁虚而入。
另一途径是消化道，生吃携带了创伤弧菌的牡蛎等贝壳类海鲜后，创伤弧菌会通过胃肠道入血，爆发脓毒症。
大家听我这么一说，更是惊愕不已，纷纷看着外科二线老师，等他发言。
外科二线老师点头，神情严峻，认可我的说法，说目前看起来，生吃海鲜导致创伤弧菌感染的可能性很高，这不是普通的坏死性筋膜炎，而是创伤弧菌感染导致的脓毒症。
这个细菌很毒，进入人体后会诱发一系列炎症反应，病人会有急性发热、寒战、休克和典型的大疱样皮损，明显的皮损往往从下肢远端开始，包括斑丘疹、红斑和蜂窝织炎，伴有张力性水疱并且会迅速转为典型的紫色血性大疱，快速进展，几个小时就可能累及整个下肢，甚至躯干，恶化速度之快超过一般的坏死性筋膜炎。
我们仔细检查了病人左下肢，那些原本有些清亮的大水疱真的隐隐呈现紫色了。
我越看心里越毛，外科二线老师说得一点都没错。
起初以为病人的脚痛是痛风，后来我认为是蜂窝织炎，再后来以为是更凶险的坏死性筋膜炎，没想到结果是最恐怖的创伤弧菌感染，短时间内诊断不断被推翻，又重新建立新的诊断，我心脏都快提到了嗓子眼。
如果这真的是创伤弧菌感染，那这会是第一次我亲自接手处理的病例，这个病进展异常迅速，又凶险万分，加上我经验不足，如果不是外科二线老师在，真不知会弄成什么样子。
病人老婆听得一头雾水，但她肯定能从我们的神情当中知道这个创伤弧菌感染非同小可，表态说不管什么病，都积极配合我们，花多少钱都愿意，只要能把老公救回来。
外科二线老师摆手说，现在不是钱的问题，我们尽力吧。
另外，为了尽快明确是不是这个创伤弧菌感染，我们除了做普通的细菌培养，还要做 NGS（病原微生物高通量基因检测），这个检查比较贵，但是能更好的找到致病细菌，有利于治疗。
「什么检查都同意。」
病人老婆再次重申。
病人依然痛得嗷嗷叫，止痛药没起到效果。
我们不能等待检查结果出来再手术，必须抢时间，先按创伤弧菌感染来处理。
急诊做切开减张引流术，术前给静脉用止痛药，如果情况不好，可能得全麻，气管插管来做更保险。
病人左下肢肿痛厉害，肿胀异常，皮肤绷得很紧，说明局部张力很高，这么高的张力完全会导致血管闭塞，肢体缺血缺氧然后会迅速坏死。
所以当务之急是要紧急切开皮肤、皮下组织，打开筋膜直到肌膜，彻底释放张力。
如果处理不好，这条腿就没了，感染播散到其他脏器也会导致多器官功能衰竭，那也九死一生。
签好所有知情同意书后，病人被紧急推入了手术室。
送入手术室前，他意识已经不大好了，估计休克已经影响到大脑血液氧气供应了。
我能做的就是竭力抗休克治疗，剩下的就是手术了，然后等待抗生素起效。
说到抗生素这里，我们已经通知药房改用头孢曲松+左氧氟沙星了。
我后来也查阅了资料，对于创伤弧菌感染而言，亚胺培南/西司他汀不是最好的，反而看起来没那么厉害的三代头孢和喹诺酮类药物才是更合适的，这两个抗生素联合使用效果可能会更好，这一点我很佩服外科二线老师，当机立断更改了抗生素方案。
过了不久，我给手术室打电话，说手术做完了，血压还能维持，用了小剂量升压药，术中给左下肢做了减张切口，彻底松解了各组织间隙，见到里面筋膜的确有坏死，并且有血管栓塞，所幸情况还不算特别严重，如果再耽误几个小时，那就难说了。
我松了口气。
病人术后送入了 ICU，在 ICU 继续监护治疗。
后来听说肝肾功能指标都有恶化，做了血液净化治疗。
NGS（病原微生物高通量基因检测）结果出来了，果然检测到创伤弧菌基因序列，数量还挺大。
这个检测结果给诊断盖棺定论，病人正是创伤弧菌感染引起的脓毒症、脓毒性休克。
后续的血培养、组织培养结果也都陆续出来，一样显示是创伤弧菌感染。
病人在 ICU 住院期间，请了两次院内多学科会诊，我也去旁听了。
不少医生跟我一样，在这之前都没亲手处理过创伤弧菌感染，只是知道海边的人容易感染这个细菌。
牡蛎、蚌、泥猛鱼等海产品容易携带这个细菌，如果不小心被海鲜扎到了手指，或者生吃了携带病原体的海产品，那都是可能造成感染的。
前后经过一个月的处理，病人才死里逃生。
出院前他跟医生笑着说，再也不敢生吃海鲜了。
科普小课堂：海鲜会诱发痛风吗？
海鲜会诱发痛风吗？
会的。
但不是所有海鲜都会，一般认为带有壳的海鲜富含嘌呤，更容易诱发痛风，比如牡蛎、贝壳、虾、蟹等，部分鱼类也富含嘌呤，所以痛风的病人尽可能不要吃富含嘌呤的海鲜。
痛风多见于 40 岁以上的男性，但近年来有年轻化趋势。
常有家族遗传史。
痛风发作多在午夜或者清晨发突然起病，关节剧痛，数小时内受累关节壳出现红肿热痛和功能障碍（动不了、不敢动），单侧第一跖趾关节（大脚趾）最常见累及。
创伤弧菌感染是什么？
创伤弧菌感染是一种罕见的急重症，起病急，进展凶猛，救治困难，大概 50%-70% 的患者在 48 小时内死亡，死因是脓毒性休克、多器官功能衰竭。
创伤弧菌是一种革兰阴性杆菌，嗜盐，自然生长在温暖海水中，水温低于 17°C 或污染的海水中难以生长，常寄生在贝壳类海洋生物中（如牡蛎、蚌等）。
携带在海产品肿得创伤弧菌在室温下可以大量繁殖，处置不当时可能导致人类致病。
人们常因生吃带菌海产品和肢体破损创口接触带菌海水等而发病。
创伤弧菌感染主要有三种临床亚型，最严重的就是发生原发性脓毒症，比如我们这篇文里的患者，生吃牡蛎后发病，病原体从胃肠道入血，诱发全身反应，出现发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损。
如何避免感染创伤弧菌感染？
最关键就是不接触这个细菌。
由于这个细菌可能在海水中存活，又可能在寄生在海产品肿（牡蛎、贝壳等较多），从这个角度来说，我们不要生吃这类海产品，海产品要煮熟才吃，不管从预防创伤弧菌感染而言，还是从普通的肠道疾病预防角度来说，煮熟了再吃才是健康卫生的。
此外，渔民或者自己买海鲜回来吃的人要注意，避免被这类海产品扎伤手指，尤其是手上有伤口时要戴好手套，最大程度避免接触这类细菌。
不是说所有海产品都含有这个创伤弧菌，也不是所有牡蛎都会有它，但这是个危险因素，我们要做好防护。
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