我接诊过一个病人。
下唇内部、上腭都有红色糜烂面。
最大的，居然有差不多 1cm。
掀开衣服一看，后背居然全是皮疹。
大的跟指甲盖差不多，小的米粒大小，密密麻麻。
我和在场的实习医生，猛地头皮一紧……
那次我值班时，刚好是周末，很多门诊不开。
因此，病人都挤到急诊来。
其中有两个女生，是本地大学的大学生。
一个是病人，另一个是陪同前来的室友。
病人说口腔溃疡，希望我能开些药让她快点好起来，后天还有歌唱比赛，不能因为这个影响了发挥。
我当时忙得焦头烂额。
各种腹痛、胸痛病人一大堆。
底下也只有一个实习医生跟着。
实在没精力处理她的口腔溃疡。
我让她自己到外面买些西瓜霜之类的东西喷喷就好了。
而且这也不是急症，也没必要来急诊的。
她说口腔科不开诊，否则就不会来急诊了。
看她一脸着急的样子，我知道无法说服她离开急诊室了，甚至还可能纠缠不清，耗费更多时间，得不偿失。
我问她是不是溃疡痛得很厉害，准备给她开些漱口液，让她带回去做口腔清洁护理就算了。
口腔溃疡是这样的，痛个七八天就自己痊愈了，没什么大不了，更死不了人。
让我感到意外的是，她跟我说，溃疡不疼痛，只是有些不舒服。
如果不是为了参加歌唱比赛，也不会特意跑来急诊了。
而且之前她在药店买过漱口水了，也用过西瓜霜等，效果都不好，溃疡都快两星期了，还不见好。
这就奇怪了。
是不是上火了，我旁边的实习医生跟着嘀咕了一句。
接着她也眉飞色舞地跟病人分享着自己的经历，说哪家店的凉茶好使，喝两天就好了等。
病人说凉茶也喝了很多，也不管用。
实习医生想再分享一些经验，我赶紧制止了她。
病人不是上火，哪有上火的口腔溃疡不痛的啊，我自己上火是烂舌头都痛得要命。
再说，我们的教科书也没有「上火」这个诊断啊。
当然，后面这句话我是很小声跟她说的，病人估计听不到。
我检查了病人的口腔，发现她下唇内部、上腭都有一些椭圆形的红色糜烂面，部分是溃疡。
最大的有差不多 1cm，看起来样子挺吓人的。
也难怪她说会影响唱歌。
这么大的溃疡，不痛吗？
我都不敢相信。
病人说刚开始是有点疼痛，但很快就没感觉了，主要是自己能感觉到有溃疡面，有异物感，说话唱歌都会不大自在。
我陷入了短暂的沉思，想给她开点什么药，一时没有了主意。
因为这种口腔溃疡不寻常，首先是面积大，其次不疼痛，持续时间又长。
我大脑快速飞转，想到了几种可能性。
但因为没证据，加上不属于急症，我想还是让病人明天再去口腔科看清楚一些算了，我不擅长。
这时候，实习医生冷不防冒出了一句，这个跟之前那个艾滋病病人的口腔溃疡很像啊。
我一脸汗。
艾滋病这几个字，怎么能够当着病人及其朋友的面说出来。
但在病人面前我又不好责怪实习医生，只好跟着说这不一定就是艾滋病，口腔溃疡的病因多了去了。
真菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病等都会引起。
很明显，我的话没起到安慰作用。
病人脸色大变，随即很不客气地说，怎么可能是艾滋病呢？
她室友也帮腔，说什么饭可以乱吃、话不能乱说之类的，医生不经意一句话是会吓死病人的。
显然，她不满意实习医生刚刚那句话。
我心里也在抱怨，这小姑娘也真是的，说话不经大脑。
艾滋病是个很特殊的性传播疾病，基本上所有病人都很抵抗自己跟艾滋病扯上关系，尤其是在有外人的情况下。
即便病人真的有艾滋病，那也万万不能让无关的第三者知道的。
病人的室友就是个无关的第三者。
也难怪病人这么生气。
实习医生嘟囔了句，说只是有点像而已，又没有说一定是。
估计她自己心里也不痛快。
但实习医生所说的，恰好也是我担心的。
本着不想多惹麻烦的心态，我给病人开了些漱口水和维生素等，然后叮嘱她过两天如果不好，就来口腔科再好好看看，说不定要做些检查。
但病人不乐意，说要做什么检查今天都可以做，明天就来不及了。
她指的是歌唱比赛这件事。
她还是希望我能够检查清楚一些，不要推到明天后天的口腔科了，该用什么药就用什么药，能缓解一些是一些。
这些漱口水会有帮助的，我告诉她。
她说用了好几个牌子的漱口水了，帮助不大，还是得做检查，抽血什么的都愿意配合。
既然如此，我也不多费口舌了，先抽血，把常规一套查了。
另外，我让实习医生把病人室友请出诊室，同时安抚一下外面的病人。
然后我单独问病人，准备速战速决。
我问她，有没有不洁性行为史。
她不懂什么叫不洁性行为。
我给她解释，就是跟一些可能患有性传播疾病（包括艾滋病、梅毒、尖锐湿疣等）的人发生了性行为，比如无保护措施的一夜情等。
如果是男性的话，还包括嫖娼等。
我尽可能说得委婉一些。
她直截了当回复我，没有。
我又问她，那有没有男朋友？有没有性生活？
她犹豫了一下，说有。
我继续问，每次性生活都有保护措施吗，戴安全套吗。
她有些不理解，问我问这个干吗，对治疗口腔溃疡有什么帮助吗。
我坦诚地告诉她，这种口腔溃疡不像普通的口腔溃疡。
普通的，最常见的口腔溃疡，叫作复发性阿弗他溃疡，也叫复发性口腔溃疡、复发性口疮等，我们几乎每个人都发生过。
但这种口腔溃疡的特点是有很明显的灼痛感，碰不得，一般也就十天八天就自己恢复了，很少超过两个星期的。
她的口腔溃疡已经两个星期了，远远没有要恢复的迹象。
更关键的是，一点都不痛，这就说明它不是普通的溃疡、炎症。
这种口腔溃疡，我能联想到的疾病有好几个。
一个就是刚刚实习医生提到的艾滋病，另一个是口腔结核。
还有一个白塞病或者其他自身免疫方面疾病，都不是什么好病。
其中最危险的就是艾滋病。
我一席话，听得她目瞪口呆。
艾滋病多数是性传播而来，所以我要问清楚她到底有没有无保护的性行为。
其实不管她怎么回答我，我都决定给她检查艾滋病抗体了，因为病史不总是可靠的。
她嗫嗫嚅嚅，说有过两次没有戴安全套的。
就两次，其他的没有了。
而且都是在受孕安全期进行的。
既然如此，那艾滋病抗体咱们就得查，如果结果是阴性的话，最快是下午就可以出来结果了。如果结果是阳性的话，那就另当别论。
我说不能排除她男朋友有问题，然后经过性接触传染给了她。
她不明白，说她男朋友很干净啊，怎么可能有艾滋病呢？
也没症状啊，一切都好好的。
我郑重地告诉她，所有艾滋病病人，在刚感染病毒的前几年都是没有明显症状的，那叫作无症状期。
根本不能通过有无症状，来判断一个人是不是艾滋病病人。
只有到了疾病的后期，由于身体免疫力的低下，各种病毒、细菌都会趁虚而入，会有各种感染发生，包括口腔感染、肺部感染、消化系统感染等。
听了这话，登时她脸色煞白。
我意识到这句话可能吓到她了，赶紧改口，说我只是常规排除艾滋病而已，不一定是。
也就在这时，我又想到了一个至关重要的问题。
那就是：病人第一次无保护性行为是什么时候发生的？
我叮嘱她，要好好想想，据实说。
她嘴唇有些震颤，说大概是几个月前。
听了这个答案，我总算松了口气。
「那你应该不是艾滋病。」我告诉她。
一个人感染艾滋病病毒（HIV）后，首先会经历一个急性期，大概会持续 2-4 周时间，这段时间内会有发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻、关节痛、皮疹、淋巴结肿大等情况，但不应该出现这么明显的口腔溃疡。
过了急性期，进入无症状期，这个阶段会持续好几年时间，然后才进入真正的艾滋病阶段，身体机能彻底崩溃，包括严重的口腔溃疡。
如果病人只是几个月前发生了无保护性行为，即便可能感染了艾滋病病毒，现在顶多也是处于无症状期，还不至于出现这么明显的口腔溃疡。
经过我一番解释，她眼神终于焕发了光彩。
我也有些抱歉，是我病史问得不够详细，才让她这几分钟时间如坐针毡、惶恐不安。
如果我早一些问清楚相关问题，也就不会往艾滋病这边靠拢了。
但如果不是艾滋病，那又是什么原因导致她这么严重的口腔溃疡呢？
难道是口腔结核、白塞病、梅毒？
这些病我都遇到过，回想起来仍心有余悸。
艾滋病和梅毒都是性传播疾病，都有可能导致病人口腔溃疡。
尤其是梅毒，感染梅毒螺旋体后，病人会出现皮疹，而且口腔、鼻腔、生殖器黏膜等都会有糜烂、溃疡等。
尤其是生殖器，会出现硬下疳。
所谓的硬下疳，指的就是生殖器黏膜的溃疡，并且这种溃疡是无痛性的，口腔的溃疡也是无痛的。
更关键的是，病人刚刚说了，几个月前有第一次的无保护性接触。
假设对方是有梅毒的，那就完全可能因此而感染了梅毒，从时间上来说，说得通。
从时间上、临床表现上来看，似乎说得通。
但看病不是仅仅依靠这点时间线和症状就可以的，我必须拿到更准确的资料，才不至于再次出错。
毕竟我刚刚已经怀疑人家是艾滋病了，结果应该不是。
这回再怀疑人家有梅毒，如果还搞错，那脸往哪搁。
面子事小，万一病人不乐意了，发脾气闹事那就棘手。
病人心有余悸，问我那会是什么原因导致她的口腔溃疡呢，有没有特效药。
老实说，除了上述几种可能性，我想不到其他的了。
我是个急诊科医生啊，不是全能的，口腔科的疾病我只是涉猎而已。
我把实习医生叫进来，说要给病人做妇科方面的检查。
实习医生很积极，转头就说去打电话找妇科。
我喊住她，不用了，我们俩一起给病人看一眼就行，关上门。
我跟实习医生解释，病人的情况不符合艾滋病，但不能排除梅毒、白塞病等，尤其是白塞病。
白塞病是一种自身免疫性疾病，也叫口-眼-生殖器病。
因为病人多表现为反复的严重口腔溃疡、眼部损害、生殖器溃疡这三个病变，如果一个病人同时有上述两种以上病变，就要警惕这个病。
大概 70% 的白塞病患者会有生殖器溃疡，女性患者的生殖器溃疡多见于大阴唇、小阴唇和肛门周围。
多数病人有疼痛，也有不疼痛的。
如果病人不仔细看，可能会看漏。
实习医生明白我的意思，辅助病人躺检查床上，脱了裤子。
病人没抵触，比较配合。
同时她也告诉我们，下面没有溃疡，问我们是不是一定要检查。
我看她神色有些不自然，不知道是想隐瞒什么，还是单纯不好意思。
我说看一眼会比较放心，有时候肛门周围会看漏的。
其实我迫切想知道，病人到底有无硬下疳。
如果有硬下疳，那就铁定是梅毒了。
恰好白塞病也会有生殖器溃疡，正好一举双得，看一眼，能明确两个病。
实习医生也是女孩子，为了避免病人尴尬，我让她给病人检查，我只是从旁指导。
其实很简单，就是看一遍生殖器和肛门周围到底有没有长溃疡。
结果是好的，正如病人所说，前后都没发现明显病变。
既然如此，病人不大可能是梅毒或者白塞病了。
我也算尽力了，找不到病因，还是先简单处理，让病人到口腔科继续看吧。
说不定就是一个普通的口腔溃疡，只不过我大惊小怪罢了。
但就在我们都松了一口的时候。
突然，我看到了一个极易被忽视的小肿块！
病人双侧腹股沟淋巴结是肿大的。
摸起来有指甲盖这么大，没有压痛。
而且局部皮肤都是完好的，没有破损，没有红肿。
实习医生一脸纳闷望着我，为什么病人腹股沟淋巴结会肿大呢。
病人也说，大腿两侧的确是有肿块，几个星期前洗澡时发现的，不痛不痒，以为是脂肪瘤，所以没去关注。
一般来说，淋巴结肿大牵涉到两类疾病，一种是普通炎症，另一种则是肿瘤，比如淋巴瘤，无痛性的淋巴结肿大更是如此。
在没有更多证据之前，我就不要把肿瘤这个病搬出来吓唬她了，毕竟她今天承受的惊吓已经够多了，一下子是艾滋病，一下子是梅毒，现在如果还说是肿瘤的话，估计她要崩溃。
可是我的确搞不清楚，为什么她双侧腹股沟淋巴结会肿大。
如果局部有感染那还好说，但感染引起的淋巴结肿大多数会有肿痛的，而且腹股沟周围没发现任何感染迹象。
我嘱咐她先用我的漱口液，或许会有疗效，等到抽血结果出来后再看。
另外，得复诊，还得去口腔科继续就诊。
我不能再花更多时间在她身上了，外面的病人越来越多了。
准备离开诊室的时候，她突然跟我说，医生，我背后有些疹子，跟这个淋巴结肿大有关系吗？
一般没关系。
但为了安全着想，我还是让她掀起衣服给我们看看。
这一看，我眼睛就挪不开了，不得了了。
病人后背有一大片区域都是疹子，有大的有小的，大的跟指甲盖差不多，小的就跟米粒大小，红色居多，不痛不痒。
看起来有些吓人。
实习医生倒吸了一口凉气，问我要不要找皮肤科过来会诊。
这个时候谁来给你会诊，又不是急症，皮肤科是没人上班的。
不知怎么的，我感觉病人的这些皮疹不是单纯的皮疹。
病人告诉我，这些皮疹有差不多一个星期了，自己吃了些抗过敏药物，好像好了一些。
「你这个肯定不是过敏。」我跟她说。
过敏的皮疹是有明显的瘙痒的。
「除了后背有皮疹，胸口有吗，四肢有吗，手掌脚掌有吗。」
我检查了，只有后背有。
我跟病人说，这个皮疹让我想到了一个疾病，梅毒。这些皮疹可能是梅毒疹。
此话一出，不单只病人吓坏了，连实习医生都觉得不可思议。
之所以我认为是梅毒疹，实在是自己先入为主了，原本一开始就怀疑是梅毒，只不过没有发现硬下疳，这才作罢。
我责怪病人为什么不一早就告诉我们，这个皮疹是很重要的体征。
另外，我再一次问病人，生殖器从来没有过溃疡吗？
病人一改之前的决断，而是嘟嘟囔囔的，有些犹豫，我大概猜到怎么回事了。
我问她是不是之前有过外阴溃疡，后来自动好了。
她点头，说当时是有过外生殖器（大阴唇）的溃疡，但不大，而且也不多，也不痛，自己网购买了些药外用，后来就好了。
我哭笑不得，问她为什么刚刚不说，刚刚明明在找外生殖器的溃疡，为什么不告诉我们之前有过呢。
她说这个溃疡已经好了，而且之前查过资料，说是什么感染导致的，自己买了药治疗后也痊愈了，想着不说也可以。
我真是服了，真是哭笑不得，这什么脑回路啊。浪费了这么多时间。
好了，这下可总算搞明白了。
病人感染的就是梅毒。口腔溃疡也是梅毒引起的，这是二期梅毒的症状，没有疑问了。
病人瞪大了眼睛，不大相信。
不管她信不信，她说得对，该抽血的就得抽血，等下我们得完善梅毒检测和艾滋病检测，如果不同意就签字。
幸运的是，她都同意。
我告诉她，无防护的不洁性生活，有可能感染了梅毒，因为这是一个性传播疾病。
感染梅毒病原体后两周左右，就会出现生殖器的丘疹，丘疹迅速变成溃疡，无痛性的，这叫一期梅毒。
即便不治疗，这个溃疡也会自动愈合，而不是病人网购的药物起效了。
另外，伴随生殖器溃疡的，还有腹股沟淋巴结肿大，这个淋巴结肿大持续时间较长，溃疡愈合了它还是可能有肿大的。就好像病人现在这样。
如果不去治疗或者治疗不彻底，梅毒病原体会进入血液循环，播散全身，引起皮疹、骨关节病变、口腔黏膜病变等，尤其是有梅毒疹的发生，这是二期梅毒，无痛性口腔溃疡也是病变之一。
二期梅毒会持续几个月，然后可以自动恢复，然后进入潜伏期。
如果还没得到有效的抗梅毒治疗，那就会进入三期梅毒，也就是晚期梅毒，那时候会有明显的内脏器官损害了。
总的来说，梅毒对人体的损害是分步骤的。
眼前这个病人，应该是二期梅毒。
听完我的分析后，她还是不大相信。
不相信没关系，可以通过检查结果来给出答案，最快到下午就会有结果了。
当天抽了血，病人拿了漱口液就回去了。
她走之前，我喊住她，私底下跟她说，月经周期所谓的安全期是不存在的，没有绝对的安全期，要避孕还是要做好安全措施，靠安全期是不明智的。并且让她第二天过来拿结果。
她应该明白我的意思了。
到了下午，我拿到了病人的化验结果。
不出所料，艾滋病抗体检测是阴性的，我松了一口气。
而梅毒检测试验，两个都是阳性。
这也是我意料之中的事情了。
第二天一大早，病人就回来了。
看到结果后，她愣了好久。
我安慰她，这个病可以治愈。
治疗很简单，肌注青霉素，青霉素是最好的抗梅毒药物。
而且长效青霉素是一个星期打一针就可以，连续打 2 针就可以了。治疗比较简单。
病人让我保密，不能让家里人知道。
这点我当然知道，但是有一个人是必须知道这个情况的，那就是她的男朋友。
很有可能是她男朋友把梅毒传染给了她，所以要把她男朋友带来我们医院皮肤与性病科检查和治疗。
「能不能不去皮肤与性病科？」她问我。
「为什么？」
「那个名字，不大好听，好像犯了什么事才去看这个科。」
这也讳疾忌医？我哭笑不得。
我跟她解释，急诊科可不适合做这个检查和治疗，还是去皮肤与性病科比较合适。
后来她到底有没有带男朋友去检查，我就不知道了。
这个年轻的女孩子身上，有很多值得我们吸取经验教训的地方。
第一，没有疼痛的显著的口腔溃，两个多星期才来看医生，这是延误了诊治。
第二，一开始隐瞒了硬下疳的病史，导致医生判断错误。她可能认为不重要的病史，恰恰可能是解决问题的关键。
科普小课堂：口腔溃疡可能是哪些疾病引起的？
梅毒是什么病？为什么会有口腔溃疡？
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性疾病，主要通过性接触而传播。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可以侵犯血管、中枢神经和其他各个器官，是一种很复杂的全身性疾病。
如果与患有梅毒的人发生性行为，那 2-4 周后就可能出现硬下疳，就是外生殖器长无痛性丘疹，迅速发展为糜烂，然后溃疡。这种溃疡是没有疼痛的，这时候的症状叫作一期梅毒。这段时期持续几周时间。
然后梅毒螺旋体会入血，引起二期梅毒。二期梅毒重点是皮肤的问题，可以有发热、乏力等症状，二期梅毒皮肤病变非常复杂多样，可以模仿很多皮肤病。二期这种皮疹一般没有明显瘙痒，也不痛。部分患者会有口腔黏膜版、甚至溃疡，这都是皮肤黏膜损害的表现。这种口腔溃疡多数也是无痛的。跟复发性阿弗他溃疡完全不同，后者有剧痛、灼痛。
如果还没有得到及时有效治疗，病人病情继续加重，进入三期梅毒。三期梅毒又称晚期梅毒，可以发生各个脏器损害，后果很严重。
所以梅毒一定要及早发现，及早治疗，彻底治疗。
梅毒的传播方式有哪些？
梅毒是一种性传播疾病，95% 的梅毒都是性传播引起的，另外还有少数是垂直传播（母亲传给胎儿），极少数患者可能通过接吻、哺乳或者接触污染衣服、用具而感染。
艾滋病病人也会口腔溃疡吗？
会的。但也分情况。
艾滋病的全过程分为急性期、无症状期、艾滋病期。急性期指的是初次感染病毒 2-4 周时间，表现多数轻微，会出现咽痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等情况，但一般不会出现明显的口腔溃疡。
过了急性期后，进入无症状期，这段时间内患者可以没有任何症状，但机体免疫力是在逐步损伤的。单纯看症状，没办法知道这个人有没有艾滋病。无症状期可能持续几年时间，多数 6-8 年。
最后进入艾滋病期，这阶段病人免疫力下降严重了，会出现一系列症状，各种感染，包括显著的口腔感染，比如口腔溃疡、白斑等等。
一句话总结，早期艾滋病感染者一般不会有显著口腔溃疡，多数是发病时间很长的病人才会出现这个症状。
复发性阿弗他溃疡是什么？很常见吗？
对，最常见的口腔溃疡就是复发性阿弗他溃疡。
也就是大家常说的上火，虽然教科书没有上火这个诊断，这属于传统医学范畴，但大致相当于复发性阿弗他溃疡。
阿弗他是希腊语翻译过来的，意思是灼痛。所以这个病名的本质叫：复发性、灼痛的、口腔溃疡。发病原因搞不清楚，可能跟免疫、遗传、环境都有关系，很多人一年到头都有口腔溃疡，一来就持续十天八天，过段时间又来，反反复复，所以称为复发性。备案号:YXA1l8bdo4F2Bl3dQaFwdwL