2021年12月26日
说一个在急诊科遇到的病例，起初以为是普通肺炎，后面高度怀疑艾滋病。
年轻护士听到都吓得浑身发抖，拼命洗手连忙带双层手套，现在回想起来还是心有余悸。
那天我值夜班，来了一个年轻男性，33 岁，跟我年纪差不多。
来的时候呼吸偏急促，而且口唇似乎有点发绀，我赶紧让护士安排他进抢救室。
几个护士手脚麻利为他接了心电监护，测量血压。
血压还算正常，但是心率很快，达到 110 次/分。
他告诉我，连续十多天都有点咳嗽，好像也有发烧。
平常忙，也没当回事，没想到今晚就加重了，有点憋气，稍微活动就觉得气喘。
护士给他量了体温，38.2°C。
「发热了。」我告诉他。
病人有咳嗽、气喘，发热，而且双肺听诊有湿性啰音，这可能是一个非常典型的肺炎了。
而且很有可能是重症肺炎，必须住院。
他显然被吓到了，问我是不是有生命危险，住院的话要住几天。
我不想吓坏他，让他别担心，到了医院什么都好说。
所有检查他都答应。
做 CT 之前，他问护士，能不能去厕所抽根烟。
被我听到了，当场骂他个狗血淋头，怀疑重症肺炎还吸烟，简直是嫌命长。
他有烟瘾，这点我一开始就察觉了，一排的烟屎牙，连左手食指都是有点发黄的。
他也很坦白地说，吸烟十多年，每天大概有 2 包。
好家伙，十几岁就开始吸烟了。
也正是考虑到这点，我对他的肺炎才更担心。
我安排规培医生和护士推他去 CT 室，好在抢救室跟 CT 室距离比较近，有惊无险做完了检查。
结果也跟着出来了，双侧肺炎，双侧病灶比较大。
这点在我意料之内。
抽血结果也出来了，白细胞计数比正常值还低了一点。
规培医生很疑惑，说感到有些意外，还以为白细胞计数会高得离谱呢，毕竟是一个这么明显的肺炎，而肺炎又以细菌性肺炎最为多见。
我说白细胞计数不高反而低，这不是什么好事，这说明患者可能存在严重感染，连免疫都被抑制了。
一些重症感染患者白细胞计数都可能比较低的，说不定患者下一步就多器官功能衰竭了。
药房的抗生素回来了，护士先给他用了第一次药。
这种严重的肺炎，早一个小时上抗生素，都会降低一分风险。
之前有个病人，刚来时还好好的，下一秒就直接器官功能衰竭了，我不能再让这种悲剧上演。
考虑到患者是重症肺炎的可能性很大，我叮嘱一旁的规培医生，找呼吸科一同来看看。
没多久呼吸科医生就下来会诊了，评估情况后，同意肺部感染诊断。
本来该收入呼吸科立马住院的，但由于暂时没床位，今晚只有先让病人在急诊科待着了。
为了安全，我让他直接住抢救室，不去留观室了。
对于这样一个严重的肺炎患者来说，目前能做的就是吸氧，用强力抗生素，补足液体，确保电解质平衡。
然后旁边备着气管插管箱，万一情况转差，随时可能需要上呼吸机。
然后让病人自己签病重知情同意书。
我本来想让他把家属叫过来的，但他告诉我，是临时来广州出差的，在这边没亲人，女朋友虽然一起来了，但还没结婚，自己能签。
他大概是了解了签署这份文件的重要性，笔停在半空犹豫了好一阵子，最终才落下，歪歪扭扭写了自己的名字。
安排好病人后，我叮嘱规培医生看好他，就去处理其他病人了，有什么事及时来报。
没过多久，规培医生告诉我，病人的家属来了。
是他女朋友。
很快，他女朋友就过来找我了解病情，问我是不是病得很重。
我对眼前这个年轻女孩没什么好感，因为她两只手臂都有纹身，左边是朵花，右边好像是几个字，看不清楚。
在我当时的观念里，纹身不是一个正经人家做得出来的事情。后来我对这个事改观了，但那都是后话，暂时不提。
在得知男朋友有比较重的肺炎后，她很着急地问我，有没有生命危险。
听得出来，她还是蛮关心病人的。
我刚说到现在好一点了，护士急匆匆跑过来，说患者气喘加重了，心率很快，达到 130 次/分了。
情况非常危险。
「怎么回事？」我快步回到抢救室。
规培医生满头大汗，说病人要起来上厕所（后来发现是想借上厕所偷溜出去抽烟），劝不听，强硬起床。
折腾了几下，呼吸就更促了，心率也飙得厉害。
我看病人自己也是气喘吁吁，血氧饱和度掉到了 90%（吸氧状态下），赶紧拿听诊器听了他双肺。
这种情况我最怕是气胸，因为他双肺炎症很明显，肺泡都可能是受损的。
万一肺破了，出现了气胸，就可能呼吸急促加重，缺氧加重，如果不及时发现，性命堪忧。
还好，双肺呼吸音听起来还是对称的，不像是气胸。
这时病人回到床上，情况稍稍好了点。
我叮嘱他一定要卧床休息，现在情况是很危险的，一定得听我们医生的，不能下床。
想上厕所用个尿壶直接在床上解决吧，或者插尿管也行，总之，不能乱动，不能下床。
这时，我留意到床头柜上放着一个盒饭，问是不是他点的外卖。
他说今天没怎么吃过东西，肚子有点饿了，点了吃的。
但没吃两口，太辣了，口腔溃疡，很痛。
病人还有口腔溃疡？刚才没听他提到。
我急忙吩咐规培医生去拿点氯己定漱口液给他，漱漱口可能口腔溃疡会好得快一些。
好不容易把他安顿好，我这边又去忙别的病人了。
可没过多久，他女朋友又来找我，说病人想拉肚子，要上厕所。
当时我以为他是看病情稍微好点了，又想找借口去抽烟，心里吐槽他可真是让人无语了。
难怪人家说戒烟困难，看来这瘾一上来就真的收不住了。
处理了其他病人后，我就奔向抢救室，准备数落一番他。
没想到一进门就闻到一股恶臭，护士告诉我，病人实在忍不住，直接拉床上了。
哦，真的是想拉肚子了。我为自己的冲动感到羞愧。
「都拉了什么？」我凑过去看看。
「黄色的稀烂便，都是水了。」护士说。
病人看到我后，说实在憋不住，这段时间都会这样，说来就来。
他有点难为情。
「腹泻很长时间了？」我问。
「也就个把月吧，反反复复，我也买了些止泻药吃了，效果时好时坏。」
护士和他女朋友在一旁帮忙换了脏的衣物和床单。
真的是很臭，我本来鼻子不大好，被过敏性鼻炎荼毒了十几年，嗅觉都已经衰退很多了，但眼前还是扑面而来一股没办法掩藏的恶臭。
这么臭的大便，可能存在细菌感染了。
「一天能拉几次？」我问他。
「多的时候有四五次，少的时候一两次，今天就拉了两次。」
他告诉我，除了拉肚子，其他也没什么，偶尔会觉得肚子有点微痛，不剧烈。
很少有超过 1 个星期的肠炎的，病人这个情况持续一个月了，要考虑一些慢性疾病，比如克罗恩病、溃疡性结肠炎了。
这些病都会引起腹泻，还会有腹痛，部分会有便血的。
这时，病人突然一阵剧烈咳嗽，让我又变得警惕起来。
我问规培医生，你说病人有没有可能是肠结核呢？
肠结核也会有慢性腹泻、腹痛的，而且肠结核同时还会可能有肺结核。
部分肺结核也会类似普通肺炎的，低热、咳嗽、虚弱、乏力等等。
你看病人这么瘦，像不像林黛玉……
规培医生似懂非懂，说可是胸部 CT 没提示是肺结核啊，不是肺结核那种典型表现。
我陷入沉思，没错，肺结核影像学特点是病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，跟眼前这个病人不大符合。
但凡是疾病都有不典型的时候。
如果患者真的是肺结核，又在这里无遮挡地咳嗽，咱们几个可就算是密切接触了。
我下意识地捂了捂口罩。同时也提醒大家接触患者时做好自身防护，口罩一定要戴好。
抢救室大门就别关了，通通风。
然后让护士再给患者留一次痰送检验科，看看到底痰液里面有没有抗酸杆菌（抗酸杆菌多数都是结核分枝杆菌）。
并且多开了两瓶液体静脉用，以防患者因拉肚子丢失过多液体而血容量不足。
离开抢救室之前，我还是叮嘱他，尽量少下床，减少意外发生。
这次他很配合，说比较累，也不想折腾了。
谁知道没过几分钟，又出事了。
先是规培医生又来找我，说患者女朋友突然气冲冲走了，离开急诊科了。
护士了解情况，说刚刚好像听到患者接了个电话，似乎是另外一个女朋友打过来的，然后这个女朋友就生气了，撒手不管了。
「这么狗血？」规培医生瞪大了眼睛。
「不小心听到的，谁那么有空趴窗口听他们讲话。」护士边忙边说。
患者情况比较重，万一需要抢救或者入 ICU，没有家属是比较棘手的。
女朋友走了，干脆找他要直系家属电话吧，我们直接联系他家里人，通知一声。
「真是人不可貌相啊，这病人看着弱不禁风似的，想不到还有这一手，一脚踏两船。」护士有些不满。
渣男！
「别急着给人贴标签，说不定事实不是这样。」我赶紧结束了话题，「咱们的任务是稳住他，让他能顺利去呼吸科。」
「什么叫跟我们无关，这种人女朋友这么多，说不定还会出去花钱找乐子，有没有什么病的还不一定呢，咱们可是还得跟他打针输液的。」
护士继续发牢骚，又来了一句：「想想就觉得恶心。」
护士这句话我，让我后背一凉。
我全身像被电击了一样，伫立不动。
糟糕透顶了，左分析右分析，我竟然忽略了一个令人生布的疾病。
我拔腿就冲入抢救室。
患者刚挂了电话，人比较淡定，好像女朋友走了丝毫没有影响到心情。
我直截了当跟他说，问个问题，希望没有唐突，你有没有吸毒。
他显然被我这个问题吓到了，说没有，仅仅是吸烟而已，毒品从来没碰过。
我仔细检查了他双上肢血管，的确没有见到针眼，最起码他没有通过静脉吸毒。
但不能排除他通过鼻孔吸入方式吸毒。
为什么我怀疑他吸毒呢？
因为我见过长期吸毒导致严重感染的病例，他这么瘦，又吸烟，差不多半个月的发热，现在又有肺炎、肠炎可能，不得不让我心存疑惑。
更重要的是，我怀疑他有艾滋病。
规培医生听我这句话的时候，吓得嘴巴合不拢。
本来我就觉得他有些古怪的，年纪轻轻怎么就发生这么严重的肺炎了呢。
一般我们见得最多的重症肺炎都是中老年人，尤其是老年人，年轻人发生重症肺炎的概率偏小，除非合并了其他可能损伤免疫力的疾病。
而且这个肺炎的 CT 看起来跟平时的不大一样，这是间质性肺炎，很多毛玻璃影。
尤其是我发现他还有口腔溃疡、不明原因腹泻，而且时间都不短了，都有个把月，这让我的疑惑进一步加深。
更重要的是，他的血常规提示白细胞计数是减低的，这可能是严重感染导致的免疫抑制。
但还有另外一个可能性，就是他本身存在削减免疫力的疾病。
还有，血常规提示他的淋巴细胞计数是偏低的，这一点我最初忽略了，但刚刚我重新拿来看的时候，这个偏低的淋巴细胞计数让我更加疑惑。
直到护士骂他是渣男，并且怀疑他有性病的时候，我的思路一下子清晰了！
我是真的怀疑他有艾滋病！
艾滋病最常见的传播方式就是性传播，然后才是血液传播、母婴垂直传播。
但这个不能那么快就说出来。
我关上抢救室的门，低声问他，有没有过不洁性行为。
他也很爽快，没有隐瞒，说几年前有过，而且不止一次。
我的心拔凉拔凉的。
「戴套了吗？」我小心翼翼问他。
「有时候戴，有时候没戴，不总是准备地那么充分的。大家都是男人，你也懂的。」
他这句话，彻底让我发疯了。
有过高危性行为，加上眼前这所有的一切，我有非常充分的理由怀疑他有艾滋病了。
如果他真的是艾滋病，那他的肺炎可能就是肺孢子菌肺炎了，这是一种只发生于免疫力严重削减的患者身上的真菌性肺炎。
当然，一切都是我自己的推断而已，没有证据。
本来所有患者入院都要常规抽血查免疫四项的，包括艾滋病、梅毒等。
但我忍不住了，必须现在就抽血查。
我明确告诉他，怀疑有艾滋病可能。要完善检查。
他怔了一怔，没有拒绝。
我把患者可能有艾滋病这件事告诉了当晚所有的护士、护工和规培医生，让大家在照顾他的时候一定要加倍小心。
艾滋病是性传播、血液传播疾病，只要不接触他的血液就不怕，大家戴好口罩，平常护理工作没问题的。
尤其是护士，给病人打针输液一定要小心。
几个刚刚给患者打过针的护士听到我的话后，吓得浑身发抖，拼命洗手，然后带了双重手套。
其实大家手上都没有破损皮肤，不会被传染到的。
再说，仅仅是怀疑他有艾滋病而已，没有确诊，大家不要太害怕。
即便他有艾滋病，也没那么可怕，艾滋病现在是慢性病了，可以通过长期吃抗病毒药物遏制住病情，不是绝症了，不要恐慌。
话虽如此，几个年轻姑娘还是吓得不轻。
最后年资稍高的护士挺身而出，主动说换她去护理这个病人吧，她经验丰富一些，不容易犯错误。
我现在只希望他今晚能安全度过，病情不要恶化，不需要气管插管上呼吸机，不需要更多有创伤的治疗。
假如说他血压不好了，需要大量补液、使用升压药，我可能就得给他做深静脉穿刺，那样的话，我自己暴露的风险也会增高。
但如果他真的进展到那个程度，硬着头皮也要盯上。
另外，我希望我的猜测是错误的，是自己吓自己。
最终我们还是没有联系上他的家人，他也说了，如果真的出事的话，他会找家里人来的，现在不是还好好的嘛。
年资高的护士给他抽了一管血，送检验科，查免疫四项，其中就包括艾滋病抗体。
抽完血后，我见她额头上也冒汗了，说不紧张那是骗人的，艾滋病是绝症这种观念在我们医护人员群体里面根深蒂固，更别说普通人对艾滋病的恐慌了。
事实上，传染病院的同行多次跟我们强调了，艾滋病现在是慢性病了，不是绝症，大家不要太恐慌。
那天夜里，我一有空就巡过去看病人情况，幸运的是，经过吸氧、用上抗生素后，他的肺部情况稍微有些好转，安静状态下呼吸急促没那么明显了。
我的心也一直悬在半空中，担心他一下子转差，需要各种抢救，那就有些棘手。
我可以说服自己不去害怕他，毕竟病人在我手里，我义无反顾。
但我不确定我的同事们会不会因为这个而有所犹豫，毕竟我们处理艾滋病都没有什么经验。对于没经验的、未知的东西，我们心存害怕是正常的。
但同事们的表现超出我的意料，大家该干嘛还是干嘛，反而是我多虑了。
即便他真的是艾滋病，那也没什么大不了的，不接触血液、戴好手套就行了，真没什么大不了的。
好不容易熬到了第二天，主任来了，我把情况跟主任汇报了。
本想着汇报完之后跟呼吸科要床位，但主任拦下来了，说暂时不着急联系床位，等艾滋病抗体结果出来再说吧，如果是阳性的，得直接转传染病院了，我们这边不能留他。
主任说的有道理。
我忙了一个晚上，跟接班的同事交代些注意事项后，就下班走了。
过了没多久，接到了同事电话，他迫不及待告诉我，阳性。
我一下子爬了起来，再也睡不着了。
没错，这个年轻男子的艾滋病抗体是阳性的，就是我做完留的那管血，在我们自己医院检验科化验的结果是阳性的。
再结合他有过不止一次的高风险性行为，诊断几乎是板上钉钉了。
我后背一阵冷汗。
我猜对了，但一点都不开心。
这次没有以往那种分析正确患者病情的快感，反而是一种隐隐的失落，言语难以表达。
这是我第一次跟艾滋病患者这么近距离的接触，虽然后续我也陆续见过几个艾滋病患者，但都没有这次印象这么深刻。
患者最终没有收入呼吸内科，而是直接转去了传染病院。
听说后来做的艾滋病确证试验也是阳性的，我们医院做的筛查试验阳性，疾控中心做的确证试验也是阳性，真相大白了。
这个肺炎，原来是艾滋病惹的祸。
病人感染了艾滋病病毒后，会经历很长一段时间无症状期，可能是几年，也可能是十几年，等到病毒破坏了免疫系统后，才逐渐出现艾滋病症状。
比如肺部感染了细菌或者真菌，肠道也被感染了，口腔溃疡也会有等，总之全身各处都可能发生问题，因为免疫系统被击溃了。
后来我了解到，这个病人在传染病院死亡了，死因是多器官功能衰竭。
终究还是无力回天。他发现的太晚了，治疗也太晚了，又合并了严重的肺部感染，救不回来也在常理之中。
我突然好奇他的几个女朋友有没有被感染到。
同事打听了，说那个纹身的姑娘也去做了检查，结果是阴性的，没有被他传染到。
我长长舒了一口气，真的是幸运至极啊。
而那天晚上护理这个病人的几个护士，都咨询了我们的专业人士，经过谨慎评估，大家都没有暴露的风险，也是虚惊一场。
长点心吧，高危性行为还不戴安全套，真的是不见棺材不掉泪。
科普小课堂：艾滋病可怕吗？
艾滋病是通过什么途径传播的？用对方的毛巾真的会传播吗？
众所周知，艾滋病是性传播疾病（还有血液传播、母婴传播等）。因为 HIV 存在于血液、精液和阴道分泌物中，不管是同性、异性性接触都可能导致传播。
性接触当中，只要有细微破损都可能让病毒侵入人体而致病，所以不要以为性接触时间很短就安全，一点都不安全。性伴侣越多、没有保护措施就越不安全。
之前有人得了艾滋病，不肯承认自己有不洁性行为，把锅甩给毛巾，说是艾滋病人污染了毛巾，而自己接触了那条毛巾才导致的感染，这种说法是站不住脚的。因为艾滋病病毒对外界环境抵抗力很弱，离开人体后活不了多久，尤其是热敏感。
资料显示常温下艾滋病病毒可存活数小时到数天，但如果加热至 100°C 20 分钟就可以完全将其灭活，并且能被常规消毒剂杀灭，所以马桶盖、毛巾、泳池等都不会传播艾滋病的，它们不背锅。
握手、拥抱、共同进餐会传播艾滋病吗？
这是大家都很关心的问题，可以明确地说，不会。因为艾滋病病毒传播依靠性传播、血液传播、母婴传播及一些医疗途径（比如污染的针头刺伤），迄今为止没有任何证据表明能通过普通的生活接触传播艾滋病，所以跟艾滋病病人握手、拥抱、共同进餐并不会传播艾滋病。大家不要太害怕。
艾滋病病人看起来有什么异常吗？怎么判断一个人是不是艾滋病？
很难。传染病院很多艾滋病病人，每年也有几万新发艾滋病病例，但即便是长期接触艾滋病病人的医生，也没办法单独从外表上判断哪个病人有没有艾滋病，必须依靠检查。
艾滋病病毒感染人体后会有三个阶段：急性期、无症状期、艾滋病期。
急性期就是感染最初的那段时间，持续 2-4 周，部分感染者会有类似感冒的表现，比如全身不适、头痛、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、关节痛等，这时候患者体内还没有产生艾滋病抗体，所以没办法通过检测抗体来判断有没有艾滋病，这也叫窗口期。抗体查不出来，但是患者的确有艾滋病，这段期间是可以传播艾滋病的。
过了急性期后，患者逐渐平稳，进入无症状期。一般持续 6-8 年。这段时间内患者外表看起来一切如常，能工作能生活，但体内病毒含量很高，有传染性。这段时间的病人最危险，以为自己正常，如果到处跟别人发生性关系，那就是个行走的传播器。这时候的病人往往是无意中检测发现艾滋病的，比如要做某个手术，术前常规查艾滋病才发现的。
等到患者的免疫系统被破坏得差不多了，患者就开始出现各种症状了，这就进入了艾滋病期，这是感染病毒的终末期，患者会有发热、腹泻、体重减轻、淋巴结肿大等，然后会有各种器官感染及肿瘤，比如肺部感染、中枢神经系统感染、消化系统感染等。很多病人都是这个时候才来医院检查，才发现的艾滋病。
艾滋病怎么治疗？是绝症么？能活多久？
上面我们讲了，艾滋病本身有个无症状期，差不多有 10 年时间。所以艾滋病感染了不是马上就不行的，而是会活很长时间。
目前有很多抗病毒药物，越早发现自己感染了艾滋病病毒，越早启动治疗，预后会越好。传染病院的医生告诉我们，艾滋病已经可以做到是慢性病了，尽早启动合适的抗病毒方案，可以长期存活，并不是说一旦确诊就毙命的，从这点来讲，狂犬病比艾滋病恐怖的多。
但如果一直没发现艾滋病，直至终末期才来治疗，那时候可能有了很多并发症，那预后肯定比较差，数据显示 1 年病死率 50%，3 年 80%，5 年几乎全部死亡。并且如果不规范抗病毒治疗，病情也恶化地快。
所以，如果无意中发现有艾滋病，一定要积极配合医生治疗，只要启动正规适当的治疗，是有机会长期存活的。从这点来说，艾滋病也没有十年前那么恐怖了。
如何预防艾滋病？
洁身自好，杜绝不洁性行为，万一真的有，一定一定要做安全措施，并且是全程戴安全套。
发生了不洁性行为，突然后悔了，害怕惹上艾滋病，赶紧去医院，72 小时内服用阻断药物，可以非常高效地阻断艾滋病感染风险。
去哪里检测艾滋病？
各地都有疾控中心，可以去那里咨询。国家实施免费的艾滋病资源咨询和检测，而且这是保密的。如果怀疑自己有艾滋病，又暂时不想其他人知道，可以去疾控中心咨询。
如果一个人染上了艾滋病，那么他还能活多久？ - 李鸿政医生的回答 - 知乎