2021年12月23日
说一个我在急诊科遇到的病例，
确诊过程跌宕起伏，
最终确定是一种无法治愈的疾病。
病人自己也有秘密，估计这个病也给他留下了阴影。
病人姓汪，汪某，建筑工人，33 岁。
这两天汪某无缘无故出现肚子痛，主要是下腹痛，隐痛为主，不剧烈，但难受，起初以为是吃错了东西，在药店买了点整肠丸吃，没效果。
那天肚子痛得更厉害了，他只好打的来到医院急诊科。
刚好是我值班，他找到我。
「哪里痛？」我问汪某。
「这里。」汪某指着自己的下腹部，说隐痛隐痛的，很不舒服，干活都不利索了，早上吃了一点粥后，痛得更厉害了，感觉有东西在钻一样，于是赶紧来医院看看。
我示意汪某躺检查床上，用手摸了摸他肚子，揉了揉，似乎压痛不明显，反跳痛也不明显，整个肚子还是软的。
我稍微松了口气。
要知道，如果是那种严重的急腹症，比如胃肠道穿孔或者胆囊坏疽穿孔等等，或者阑尾炎化脓坏疽穿孔导致了腹膜炎，那么此时患者肚子一定是剧痛异常并且肚子都是硬邦邦的（板状腹）。
但汪某没有，说明情况没那么糟糕。
「有呕吐吗？腹胀吗？这两天有没有放屁拉大便？」我针对性问了几个问题。
「有大便，昨天还拉了，今天没拉，肚子不胀，不吐。」汪某皱着眉头回答。
「拉了什么？吃啥拉啥？」我反问。「什么颜色的大便？」
「黄色的，有点点拉稀。」汪某回忆了一下说。
「嗯，」我点点头，继续问，「以前有过慢性的腹痛腹胀泛酸嗳气吗？」
「没有，平时身体都挺好的。」汪某说，「在工地干活，那是相当舒服。」说到这里汪某勉强咧嘴笑了。
「最近做过检查吗？B 超或者胃镜什么的。」我问。
「没有，没检查。」
初步看起来，像个肠胃炎，也不排除有急性阑尾炎或者胆囊炎、肾结石等等啥的，最好是做个腹部 B 超，改天还可以安排做个胃镜看看，注意有没有胃溃疡、十二指肠溃疡。
我顿了顿，又问：「你喝酒吗？」
「喝啊，喝啤酒。」汪某说。
「那这个胃镜还是要考虑做的，下次吧。」我低头开医嘱。
「医生，我那个，老是上火，口腔溃疡得厉害，有没有什么好药能介绍介绍？」汪某左手捂住肚子，右手指了指口腔。
「你看我现在这里又长了两个大泡（溃疡）啊，疼起来比肚子痛还要命。」
我斜眼看了他一下，「算了吧，口腔溃疡要不了命，但肚子这里不处理好，搞不好就出人命了。」
这句话吓到汪某了，他睁大眼睛，一副不敢相信的样子，「这个肚子痛很大问题吗？」
我意识到说过头了，赶紧解释：「我是说有些腹痛会致命，不是所有腹痛会致命，你这个腹痛估计也要不了命，但都比你这个口腔溃疡严重啊。口腔溃疡没啥好药，回家用盐水漱漱口，戒辣戒酒过几天就好了。」
我低声嘀咕，「口腔溃疡有啥好紧张的，我也一个月一次，比女人的姨妈还准时。」
汪某这下被我逗乐了，咧嘴笑。
但很快他笑容又凝固了，吞吞吐吐地，似乎有话跟我说，又似乎说不出口，时不时还看身旁的女护士，脸色怪异。
我察觉到了，说：「你有什么话直接说吧，这里的人都不是闲人。都是救你命的人。」
汪某终于下定了决心，靠近我耳边，悄悄说了句：「医生，我下面那家伙也溃疡了，这几天不知怎么搞的。」
我见他凑过来，礼节性地也把耳朵递过去了，突然听他说了这么一句，顿时觉得好笑。
但马上我就意识到了新的问题，忍住没笑，也笑不出来。
因为我隐隐约约意识到，可能情况没那么简单。
「你指的是哪里溃疡？」我盯着汪某，要准确的答复。
「下面，那家伙。」汪某给我使眼色，指着自己的裤裆，似乎已经忘记了腹痛这回事。
「它也溃疡了？」我诧异。
汪某求医心切，嗯了一声，望着我，似乎在等待我指点迷津。
「你肚子不痛了？」我突然指着他肚子问。
他咧嘴又笑了，「好像是这么一回事，一说到溃疡，肚子痛好像就减轻了，也不知怎么回事。」
「说明你注意力转移了。」我淡淡地说。
我让护士先离开诊室，又拉起了帘子，示意汪某脱下裤子。
「啊？还要看吗？我告诉你不得了吗？」汪某很惊讶，不愿意脱裤子。
「你这人，我还不爱看呢，但这事非同小可，必看不可，如果是梅毒，你不及早治疗的话，可能会导致很多器官损伤的，到时候追悔莫及，看一眼你会多个溃疡吗？」我没好气地说。
汪某还是不愿意，扭扭捏捏的。
「还看不看？不看我直接给你抽血检查了？梅毒一般不死人，但少数梅毒是会死人的。不看怎么知道你是不是梅毒。」我有点生气了。「另外，你老实说，最近有没有干坏事？」
「什么坏事？」汪某瞪大眼睛。
这人真的是榆木脑袋，我又好气又好笑。
「我是问你最近有没有嫖娼啊，不洁性交史有没有？」我把话都撂了出来。
「哦，你说这个啊，这个嘛，呵呵，」汪某又开始吞吐了，「有过一次，就一次。」
那就对了，我收起了话匣。「脱，赶紧脱，别磨磨唧唧的，外头还一大堆病人等着呢。」
汪某终于还是脱下了裤子。
我戴起手套，前后翻转了他生殖器，一共三个溃疡，两大一小，大的有将近 1 厘米，小的跟黄豆一般大小，挺唬人的。
我虽然是急诊科老鸟，但是性病接触少，即便是梅毒硬下疳我也没见几回，但见过一次就终生难忘。
「痛吗？」我问。
「不是很痛。」汪某回答。
「当时戴套了吗？」我问。
「没啊，没做好准备。」汪某回答说。
我闭起了眼睛，真恨不得刮他一巴掌，这都哪跟哪啊，这种事都不带套，活该啊。
虽然专业人士不能用恶心来形容，但的确真的恶心。
「你这十有八九就是梅毒。」我示意他拉起裤子，脱了手套，洗了好几次手。
梅毒虽然是性传播疾病，但是有研究显示少数患者通过接吻、握手、接触污染衣物都可能导致感染的，所以必须要彻底洗手。
「你这个可能是一期梅毒，如果进展到二期，就会有发烧、头痛、关节痛、肝脾肿大等等问题，再不治疗就会进展到三期梅毒，那时候可能有更严重的关节损害、器官损害，那就麻烦了。」我给他解释。
「你这样吧，等下我们就抽血查梅毒一套，如果的确是梅毒，你去找皮肤科性病科医生看吧，我这方面经验少，对付不了。」
我说的是实话，我行医生涯中也没见过几次梅毒，见到的都推荐到皮肤性病科去了，所以用药方面经验还是少，只是记得青霉素是好药。
「那我这个腹痛呢？怎么办？」汪某眉头又皱起来了，看来肚子痛又开始了。
我盯着他的脸仔细看了下，脸上有几块红斑结节，暗自思忖，这可能就是梅毒的梅毒疹了吧，太典型了，不行，得让几个规培医生都过来好好看看，见识见识。
听他说肚子又痛了，我赶紧让他先去把 B 超做了，看看阑尾、胆囊等腹腔脏器有没有问题再说。
按照我的经验推断，汪某腹痛应该不是剧烈问题，不像胆囊炎、胆囊坏疽，也不像胃肠道穿孔，不像胰腺炎（急性胰腺炎多数有胆囊胆管结石、暴饮暴食诱发），不像阑尾炎（阑尾附近没压痛，也没有转移性右下腹痛）等等，初步看起来还是肠胃炎可能性高。
现在棘手的是梅毒。
几个规培医生也来了，我征求汪某的意见，问能不能看看他的生殖器。
汪某一狠心，答应了。
「我们是教学医院，委屈你了。」我感谢了汪某。
几个年轻的规培医生也没见过梅毒，都很惊讶，我又带他们见识了汪某脸色的皮疹，说这可能就是梅毒疹了。
「老师，我记得梅毒是会有很多黏膜损伤的，患者可能也会有口腔黏膜损伤的。」一个年轻的规培医生说了一句。
二期梅毒就是这样，梅毒螺旋体进入血液循环后，全身播散，到处惹麻烦。
我听了后，一拍大腿，难怪啊，这小子口腔也有溃疡，我还以为他是普通的口腔溃疡呢，原来还有这个可能性。不由得对这个规培医生投去赞许的目光，果然有看书啊。
但不管如何，还是得先做检查，然后请皮肤科过来把关。
护士推汪某去做了 B 超，还拍摄了胸片腹部平片。
B 超回报肝胆胰脾都好好的，阑尾也没看到明显肿胀坏疽。
胸片没异常，腹部平片也没看到有膈肌下游离气体影。这就证明患者的确没有胃肠道穿孔，如果真的有胃肠道穿孔，疼痛剧烈异常，像刀割一样，而且气体会进入腹腔，由于气体往上走，都会积聚在膈肌下，现在膈肌下没看到气体，那就没穿孔。
「医生，我到底是不是梅毒啊？」汪某小声问我。
我说：「十有八九是啊，但得等梅毒抗体和其他检查结果出来才能 100% 确定，估计要明天才有结果了。」
「那我今晚不回工地了？在这里等？」汪某问。
「住一个晚上吧，而且你肚子痛也没解决，看看药物是否起效再说，我刚刚给你用了点胃肠道解痉药和抗生素。」我说。
话音刚落，汪某的眉头拧成一团了。
他紧紧捂住肚子，说：「医生，肚子突然痛得厉害，就像刀割一样啊。」
这可把我吓坏了啊，突然加重的腹痛，这肯定是异常的。
「快，躺床上，别动。」我警惕起来，让大家过来帮忙，推入抢救室。
接心电监护。
豆大的汗珠从汪某额头、脸上渗出，他面容痛苦，身子蜷缩成一团，双手紧紧捂住肚子。
我迅速再次检查了汪某的腹部，糟糕了，这时候的肚子硬邦邦的，不能碰，一碰他就痛得嗷嗷叫。
这是急性腹膜炎体征了，这是急腹症了啊。我意识到出问题了。
直觉告诉我，这很有可能是胃肠道穿孔。
我在急诊科见过无数个腹痛病人，其中相当一部分是胃肠道穿孔，疼痛起来真的要命，眼前汪某的情景跟胃肠道穿孔疼痛非常类似。
可是刚刚拍摄的腹部平片没问题啊。我百思不得其解。
「快，再次推去影像科，重新拍个腹部平片。」我再次给他查体后便打定主意。
几个护士手脚麻利帮忙过了床，准备好了抢救药物，开通静脉通道，我带头，急匆匆去了影像科。
汪某忍着剧烈疼痛，做完了检查。嘴唇都苍白了。
血压还是好的，170/100mmHg，这么剧烈的疼痛，血压高是正常的。如果这时候血压低，那就糟糕了，那意味着休克了，剧烈疼痛会导致休克的，这不是没可能。
结果马上出来了。
患者左右两侧膈肌下面透亮异常，果然，那就是两道膈肌下游离气体影啊！
真的是膈肌下游离气体影！
我靠，这真的是见鬼了。
「赶紧请外科会诊，马上就要手术了。」我吩咐规培医生。
一旦见到膈肌下游离气体影，胃肠道穿孔已经是板上钉钉的事情了，虽然不知道为什么会发生穿孔，之前有没有穿孔，但结果就是现在肯定穿孔了。
胃肠道穿孔的治疗没什么好说的，手术是第一的，你不把穿孔修补回来，消化液会源源不断地漏入腹腔，不断刺激腹膜，腹痛是相当剧烈的，炎症严重后随时可能发生感染性休克的。
到那时候，恐怕就凶多吉少了。
所以动作要快。
回到了抢救室。
外科医生后脚也到了。看到汪某瞳孔的样子，摸了摸肚子，又看了片子，大手一挥，手术！
我用汪某手机联系了他爱人过来，一边联系，一边术前准备。
汪某肯定是没得选择了，只能手术，也只有手术能救命。
真没想到啊，以为是个简单的肠胃炎，后来发现了梅毒，现在胃肠道又穿孔了，差点要命，不得不架上手术台。
我叹了一口气，希望能顺利。也幸亏没让他回家，否则后果不堪设想。
汪某忍着疼痛，跟我说：「那件事不能跟我老婆说啊，千万别。」
我又好笑又好气，都什么时候了啊，生死大事啊，还想着这件事。
但还是点头，答应汪某：「不说。」
我跟外科医生说：「患者极有可能是梅毒，手术要小心啊（梅毒主要是性传播，但接触污染用武、器具也可能感染），别搞到自己了。」
外科医生瞪大了眼睛，「有梅毒的人，艾滋病也要警惕啊。术前准备结果都出来了再上台会更安全。」
但他的眼光扫到汪某，随即又否定了这个想法，「你看他那个样，能撑到结果出来吗，那时候可能都大势已去了，必须尽早开进去。」
外科医生虽然说话有点难听，但魄力还是有的。
「我叮嘱大家伙都注意些，戴多层手套，向医务科报备。」外科医生跟自己科室主任汇报完之后说了这句话。
患者老婆也来了，得知了丈夫病情，急得眼泪都掉了，签了字，同意手术。
我答应了不说梅毒这件事。
一切有条不紊地进行着。
择期手术可以等术前结果，但像这种急诊手术，是等不得的。只能边准备边等。
无影灯亮起。麻醉医生准备好一切。
外科医生手起刀落。
打开了汪某的肚子。
幸亏啊，幸亏腹腔内不算太脏，消化液漏得不算太多，而且有被大网膜包裹趋势。
稍微找了找，发现胃十二指肠都好好的，没有穿孔。
再循着肠道往下看，原来是患者的回盲部肠子穿孔了。
一个不到半厘米的小孔。
但就这个小孔，也够汪某喝一壶了。
果然是消化道穿孔，而且是回盲部穿孔。
外科医生麻利地缝合了穿孔，彻底清洗干净腹腔，确保没有出血等问题后就关回了肚子。
术后为了保险起见，患者转入 ICU 监护。
当晚生命体征平稳，患者顺利苏醒。
醒来后只有手术切口疼痛，肚子就没那么疼痛了，毕竟源头解决了。
但现在问题来了，为什么患者会有回盲部肠道穿孔呢？
肠结核？
肠伤寒？
还是其他可能性？
ICU 医生没办法解释这个问题，只能请消化内科医生过来看看。
由于患者情况已经好转了，剩下的就是这个回盲部穿孔原因问题了，所以第二天转去消化内科继续治疗。
术前准备的抽血化验结果终于都出来了。
艾滋病是阴性的。
乙肝也是阴性的。
梅毒呢？梅毒竟然也是阴性的！
众多医生都百思不得其解啊，这个病人是我们急诊科反复叮嘱说有梅毒的。怎么可能梅毒相关检查都是阴性的呢？搞错了？
我也糊涂了，让他们赶紧请皮肤性病科医生过来会诊。
好在汪某当时生命体征稳定，肚子也没那么痛了，有足够多的时间和精力给众多医生好好查查。
但汪某只有一个要求，他又跟消化内科主管医生悄悄说了：「绝对绝对不能让老婆知道自己有梅毒这件事啊，求你了，千万别说。」
主管医生哭笑不得，安慰他说，「你没有梅毒啊，检查出来都是阴性的。」
这句话让汪某糊涂了，「怎么没有梅毒呢，我那里都烂成这样了。我自己也手机查了下百度，梅毒就长我这样啊。哎呀，千不该万不该啊，那天没忍住，干了坏事。」汪某一脸悔恨。
「好了不说了，等下我老婆买了早餐就回来了，别让她知道这茬。」他千叮万嘱。
皮肤科医生过来了，认真看了汪某的生殖器。
「这不是梅毒啊。」她说。
「梅毒硬下疳也不是这样的。另外，患者几个梅毒检测都是阴性的，更加排除这个可能性了。虽然有点像，但不是梅毒。」
皮肤科医生给汪某正名了，解除了冤枉。
真是冤屈啊，汪某泪流满面，有悔恨，有懊恼，也有开心激动。
「那会是什么？」消化内科医生问。
「我看患者口腔有溃疡，生殖器溃疡，除了考虑梅毒，还有一个病你们忽略了，就是风湿科疾病，白塞病。」皮肤科医生边洗手边说，言语从容，一切胸有成竹。
在皮肤科的建议下，当天患者就转去了风湿免疫科。
第二天风湿免疫科主任就给患者做出了诊断：白塞病！
我一听是这个病，恍然大悟，感觉老脸丢尽了，毕竟梅毒这个诊断是我先提出来的。
但话又说回来了，别说普通人，即便是医生，如果你不是搞风湿科的，也没多少医生知道白塞病，尤其是外科医生更加不懂了。
白塞病是一种全身多器官累及的免疫性疾病，病因不明，可能跟感染、免疫、遗传、环境等多方面因素有关。
反正就是在多种因素作用下，患者得病了，表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼睛发炎、皮肤损害为主的血管炎。
最终是土耳其一个医生 1937 年报道，当时是有患者眼睛发脓、口腔溃疡、生殖器溃疡而被诊断的，称之为三联征。
这个病原因不明，但会导致上述症状，也难怪汪某被误诊为梅毒了，梅毒也会导致口腔、生殖器溃疡，皮肤也会有梅毒疹，经验不够的医生很容易就误以为是梅毒，而且汪某还有不洁性行为史。
就连患者的消化道症状、回盲部穿孔都是白塞病的表现，这个病也会累及肠道、神经系统等，所以回盲部溃疡穿孔后发生的急腹症不是别人，正是白塞病导致的。
我得知正确诊断后，羞愧了很久。原来患者不是梅毒，自己当时还恐吓人家，都怪自己见识少啊。
白塞病治疗没有特效药，主要是控制症状，预防重要脏器损伤。主要药物是沙利度胺、秋水仙碱之类药物，激素也有一定作用。
汪某在风湿免疫科治疗了 2 个星期，病情显着好转。
风湿科主任跟他说：「你没有眼睛发脓算是幸运了，有些人因此而导致视力丧失的。」
汪某捡回一条命，拍着胸口说幸运至极。
至于梅毒那一茬，估计他也不会跟老婆讲了，反正都是子虚乌有的事情。
但经过这一次之后，估计以后他都不敢出去胡作非为了。
科普小课堂
- 急性腹痛的原因有什么？什么情况下要去医院？
急性腹痛是非常多见的，病因成百上千，最常见的就是急性肠胃炎、胃溃疡、胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、泌尿道结石等等，这是最常见的。还有很多不是很常见的，急诊科医生都需要考虑到。
如果疼痛持续不缓解，并且持续加重，尤其是伴有发热、呕吐、腹胀等等，最好是去医院看。有些腹痛非常剧烈，你在家忍受不了的，必须得去医院。
- 白塞病是什么疾病？
白塞病是一种慢性变异性系统性血管炎，跟自身免疫紊乱有关，凡是涉及免疫紊乱的疾病，都是不可治愈的，至少目前是这样。
白塞病临床表现主要是复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼睛炎症为主，同时会出现消化道、心血管、神经系统等多脏器受累。
这是一种血管炎症疾病，凡是有血管的地方几乎都会出现毛病，所以是个多器官受累。
当患者有生殖器溃疡的时候，经验不足的医生会跟部分性病混淆，患者自己也会紧张，这时候一定要看风湿免疫科医生才能更准确做出诊断。
无法治愈的疾病都有哪些？ - 李鸿政医生的回答 - 知乎