2021年12月12日
夜班遇到的真实案例。
29 岁的女生，为了减肥晚饭只吃半个红烧鸽子，腹痛就诊后，半夜吃雪糕又把自己送进了 ICU。
病人是上班族，那天晚上因为腹痛来的急诊。
陪她来的是她老公，俩人刚结婚，还没有孩子。
女性病人腹痛，永远是急诊科医生的噩梦。因为涉及到的疾病太多了。
她痛得难以忍受，也比较紧张，说傍晚就吃了半只红烧鸽子，然后肚子就隐隐痛了。
后来疼痛越来越厉害，不得不来急诊。
来急诊的路上，她还吐了几次，刚吃的东西基本上都全吐出来了。
老公怕她低血糖，还给她准备了葡萄糖水，但喝水也吐。
太难受了，她让我赶紧先给用上止痛针、止吐针。
我仔细问了，除了吃了半只红烧鸽子，还有没有进食其他肥腻的食物，有没有暴饮暴食等，因为这样容易诱发急性胰腺炎的。
她说没有，但平时饮食不规律，有时候会故意少吃一餐，减肥，饿到不行的时候又会多吃点。
这哪行。
我又问了她的月经情况，她告诉我，月经刚过一周，平时月经都算规律。
那就不大可能是怀孕了，更加不像宫外孕，这个时间点也不像黄体破裂（多数是月经前一周左右出事）。
再考虑到腹痛跟进食有比较明显关系，我认为像个急性肠胃炎，也不排除急性胰腺炎，要抽血化验，做个 CT 看看。
病人说 CT 辐射比较大，目前他们在备孕阶段，不想冒险。
我告诉她备孕阶段 CT 也不是禁忌症，该做还是可以做的，再说你现在都还没受孕成功，问题不大的。
但他们还是觉得保守一些好。
也行，不做 CT 那就做个腹部 B 超、妇科 B 超和腹部 X 光，也能看。
B 超没有辐射，能看有没有急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等情况，也能辨别有没有宫外孕、黄体囊肿破裂等妇科情况。
腹部立位平片，也就是咱们常说的 X 光，辐射远远小于 CT，也是很安全的。
病人忍着疼痛，很快就把检查做完了。
期间拉了一次肚子，她老公还拍了大便的照片给我看，稀烂便，符合肠胃炎表现。
检查结果也马上出来。
幸运的是，肠子没破，胰腺没事，还是个急性肠胃炎可能性高。
病人似懂非懂点头。
正好这时候急诊抽血结果也回报了，患者血白细胞计数偏高一点，而血淀粉酶是正常的，这意味着胰腺细胞没有遭到破坏。
这就更加证实了我的推断，是个普通急性肠胃炎，不是胰腺炎。
「能用止痛针了吗？」病人央求我。
这时候可以用了，病人由于进食了不干净的油腻食物，很容易引起胃肠道功能紊乱，出现胃肠道痉挛，表现为剧烈腹痛、呕吐、腹泻。
我给她用了一针间苯三酚，这个药专门缓解胃肠道痉挛，效果可谓是立竿见影。
也不知道是真的起效迅速还是她的心理作用，半小时不到，就说疼痛减轻了。
我让她待在留观室一段时间，晚点再回去，或者明天再回去。
同时准备再给她补点液体，以防呕吐造成水电解质紊乱。
但她坚持要回家，加上肚子也没那么痛了，估计问题不大。
而且她说，刚看到抢救室里有几个危重病人，心理不舒服，想快点回去。
我不放心，再三要求晚点回去，多观察段时间。
她老公也说要再看看，听医生的，但她实在不想待在急诊，态度坚决，没得商量。
我看她情况的确好转了，能直起腰说话了，说那好吧，有不舒服再回头。然后打了自动出院张知情同意书给她签。
她看也不看，大手一挥，名就签好了。
走之前我刻意嘱咐她，油腻的不能吃，清淡为主，如有不适，尽快复诊。
没想到一语成谶。
下半夜她又回来了，这次是 120 车接回来的。
她躺在床上，痛得嗷嗷叫，脸色苍白，大汗淋漓。
一旁她老公急得跟热锅上的蚂蚁似的，一见到我就要我用刚刚那支止痛针（间苯三酚）。
我见势不妙，立即将她转至抢救室，对，就是她最害怕的那个地方，每时每刻都可能死掉人的地方。
病人老公结结巴巴告诉我，回家后本来还好一点的了，后来忍不住吃了一点冰淇淋，然后就这样了，呕的也厉害。
我无语了，都这样了还吃冰淇淋，而且还是半夜三更吃冰淇淋，这都是什么生活习惯啊。
埋怨归埋怨，手上的活不能耽误，几个护士迅速上来给病人接好了心电监护，测量血压，血氧饱和度。
还好，生命体征还是稳定的，就是腹痛厉害，病人蜷缩着身子，痛到话都讲不清了。
出车的医生告诉我，路上已经测过 2 次心电图了，除了心率偏快，其余没啥。血糖是正常的。
这肯定不是肠胃炎。我重新检查了病人的肚子，她不是太配合，压痛很明显，而且似乎硬邦邦的。
这么剧烈的腹痛，要么是胃肠道穿孔，要么是急性胰腺炎，胆囊坏疽穿孔、阑尾化脓穿孔等。
我大脑迅速分析，但上半夜做了彩超和腹部立位平片，没见到明显异常啊。
「医生，要不要再用一次那个止痛药。」病人老公急得都快哭了。
如果诊断不明，就会耽误治疗，为今之计是尽快明确诊断。
我下了决心，推过去，先把胸腹部 CT 扫了再说。
胸腹部 CT 扫一遍，肝胆胰脾、阑尾、结肠、妇科情况等等都可以一目了然。
病人这时候忍着疼痛跟我说，除了肚子痛，左侧肩膀和左腰部也痛得厉害，感觉骨头都要痛散架了，是不是快要不行了。
刚说完，又哇一声呕了出来。
其实没呕什么东西了，估计都呕光了，出来的是一点水而已。
再这么呕下去，还真可能把胆汁都呕出来，另外，我更担心剧烈呕吐会造成贲门撕裂出血，那就棘手了。
止痛止呕都是迫不及待的。
我让护士先尽快给她用一支间苯三酚注射液吧，止了痛后再做 CT 会顺利一点，否则这样子也没办法安稳做 CT。
再给她用一支颅痛定。
两个药双管齐下，希望能迅速给她压住疼痛。
一般来说，诊断不明的病人不大好用止痛药，但这个也分情况，像这样的患者，你不止痛，没办法进行接下来的诊疗工作。
过度疼痛会导致患者焦虑躁狂，甚至引起疼痛性休克都可能。
更重要的是，我对她的病情有了新的判断。
她刚刚咬着牙告诉我，左肩膀左腰背部都痛，这个要高度怀疑急性胰腺炎了。
胰腺就在我们腹腔左侧，而且位置靠后背了。
急性胰腺炎引起的疼痛，除了有腹痛，还会牵扯到左侧肩膀和腰背部，这个有一定的特异性。
一个考虑急性胰腺炎的患者有剧烈腹痛，我给她先止痛，这不违反诊疗常规。
打了针，我让护士给重新抽血化验血淀粉酶，及其他常规项目。
上半夜患者查的血淀粉酶是正常的，我自己可能被这个正常的指标蒙蔽了，因为即便是急性胰腺炎，一般也要 2 个小时左右才能检测到血淀粉酶的升高。
一个指标由正常到升高是需要一定的反应时间的，我忽略了这点。
我犯了一个很多医生都会犯的错误，以为当时血淀粉酶正常就能排除胰腺炎了。
事实上不是这样的。
不管如何，这个胸腹部 CT 是马上要做的了。
就这么决定。
为了安全起见，我带上了抢救盒，亲自陪同去做 CT。
对于我提出的要做 CT 这件事，病人和她老公没有再反对，他们也意识到事情的严重性了，这是明摆着的事情。
CT 如果不做，没办法明确诊断，那就没能进行正确的治疗，接下来的可能就是死亡。
对于保命来说，备孕是可以忽略不计的了。
如果 CT 做出来是有胆囊穿孔或者阑尾穿孔，那就要马上打开肚子做手术的。
如果是急性胰腺炎，那就没必要一定要手术，保守治疗就可以。
但胰腺炎也分轻症和重症，轻症胰腺炎一般不会死人，而重症胰腺炎，大概会有 20% 的患者熬不住。
没错，重症胰腺炎的话，死亡率会有 20%。
我没有刻意强调这个数据，但病人老公显然已经听明白了，他本来就担惊受怕，这会儿脸色更难看了。
我们几个推着病人一路狂奔，车床每抖一抖，病人就会加痛一次，嗷嗷叫。
好不容易到了 CT 室，我们加急插队直接送进去。
只要扫一眼，就能明确到底是不是急性胰腺炎了。
如果真的是胰腺发炎，那么胰腺会变得肿胀，渗出明显增多，胰腺结构会混乱不清。
我开始懊恼，一开始我就应该坚持做 CT 的，做什么鬼彩超。
彩超经常会被气体干扰看不清楚，做 CT 一步到位多好。
但我又有新的担心了，万一患者不是胰腺炎，不是常见的外科急腹症，而是血管的问题，比如是肠系膜动脉栓塞，那该如何是好？
我要不要接着马上给她做增强 CT 呢。
就在这时，病人的影像片子出来了。
我紧紧盯着屏幕，一帧一帧扫过去，大气不敢出。
影像科医生淡淡说了句，果然是胰腺的问题啊。
我定睛一看，胰腺的确弥漫肿大了，质地不均匀。
这该死的红烧鸽子，该死的冰淇淋。我暗骂了一句。
影像科医生告诉我，患者的胰腺似乎有合并少许组织坏死，这可不是好兆头。
做完了 CT，我急忙把病人推了出来，赶紧回到抢救室。
病人这时候疼痛似乎稍微好了一些，说口渴，想喝点水。
我说这时候什么都不能进肚子了，明确诊断是急性胰腺炎了，水也不能喝，一喝就会刺激消化道，加重病情。
「马上办理住院手续，住消化内科治疗吧。」我跟他们说。
「医生，我老婆这个是轻症的还是重症的。」病人老公把我拉到一旁问。
我说肯定不是轻症的，算是中症或者重症了，要积极配合治疗才行。
别想着回家的事情，再回家当心命都保不住，胰腺炎不是闹着玩的。
就这时，患者抽血结果出来了，血淀粉酶显着升高。
诊断胰腺炎再也没有疑问。
淀粉酶是胰腺细胞自己分泌的一种消化酶，平时存储在胰腺细胞里面。
一旦胰腺有了炎症，就会释放出大量的消化酶，由于胰腺管充血水肿，或者被石头堵住了，消化酶就没办法顺利分泌到肠腔，而是潴留在胰腺内部，那就只能自己消化自己啊。
那就一切乱套了，本来这些精锐部队是用来攻击敌人的（消化食物），现在倒好了，矛头指向自己人了，胰腺不被折腾死才怪。
「好端端的为什么会发生胰腺炎呢？」病人老公百思不得其解。
这跟饮食不规律有一定关系，有些人是大量喝酒后诱发，有些人是本身有胆石症，这些都是急性胰腺炎的常见病因。我给他解释。
但现在不是谈这个的时候，现在迫切的问题是先稳住病情，保住命再说。
我其实挺担心他会怪我，怪我为什么第一次就诊的时候没能及时识别出是急性胰腺炎，而让他们回家了。
但说白了，我也尽力了，虽然我第一次没能及时识别出，但也还是多留了个心眼，让他们留观，也曾经建议做 CT，只不过被他们备孕这个理由拒绝了而已。
一切都是命。
消化内科医生下来了，看了病人情况，同意急性胰腺炎诊断，考虑还是个中症胰腺炎，不算轻也不算很重，暂时不用手术，保守治疗为主。
最关键是要禁食、胃肠减压，补充液体，防止休克。
同时用上胰液分泌抑制剂，能救减少胰腺细胞的自我消化。
大概多久能好，病人剧痛过后比较虚弱，问了一个她最关心的问题。
「十天半个月最起码，部分人可能要一个月，说不定，每个人情况不一样，走一步见一步吧。」消化内科医生说。「你现在的胰腺坏掉了，炎症太厉害，需要时间给它好好休整，急不来。」
「另外，一定一定要记得，住院期间，没有医生的吩咐，绝对不能偷吃任何东西，尤其是冰淇淋，那东西脂肪很高，急性胰腺炎的病人吃它无异于吃砒霜。」消化内科医生痛心疾首地吩咐注意事项。
这句话说得病人跟她老公都很不好意思。第一次出院我就警告过她，清淡为主，不要油腻，当时我是本着急性肠胃炎的原则建议她的，如果当时知道是胰腺炎，就不光不能油腻，任何东西都不要吃，清淡的也不行。
病人决定住院。
消化内科医生先回去准备床位。
我这边就准备给她办理入院手续。
但情况似乎有些不妙了。
患者虽然腹痛似乎稍微缓解，但腹胀逐步加重了，跟我说肚子鼓鼓的，压得喘不过气，呼吸变得有些急促。
更让我担心的是，护士这边重新给她测量的血压只有 90/50mmHg 了。
该死，真的是怕什么来什么啊。
一个急性胰腺炎的患者，如果出现了血压低、呼吸急促，那就是有多器官功能障碍了，本来仅仅是胰腺内部的问题，现在炎症可能波及到肺部了，而且还影响到了循环的稳定（血压低），这是非常不好的状况了。
别看患者现在意识还是清醒的，还能跟我们简单对话。但她随时可能进一步加重，而出现昏迷、休克，甚至死掉的。
我的心一下子提到了嗓子眼。
我把输液的速度调大了最快，期望在短时间内进入更大量的液体，快速补充她的血容量，希望能维持住血压，保持脏器组织的血液灌注。
就在我们准备过床的时候，护士发现了另一个重大的问题。
「李医生，你看患者左腰部这里，有一块瘀斑了，什么时候撞伤了吗。」
她们正懊恼应该更小心谨慎的时候，我说不怪你们，这是患者胰腺出血的表现了。
话一出口，众人惊愕。
极少数的重症胰腺炎患者会有明显的胰腺出血，血液会逐层渗出，经过肌肉、脂肪、皮肤而被我们看到，就好像这个左腰部的瘀斑一样，有个专业名词，叫 Grey-Turner 征。
她们很惊讶，说刚刚做 CT 的时候都还没有的。
我说那不奇怪，病情都是在变化进展的。
再说，当时可能已经有了，只不过没那么明显，我们没有发现而已。
病人老公很惊恐，问我，这个瘀斑意味着什么。
意味着病人是重症胰腺炎了，都出血了，肯定是重症的。
他没再说话。
估计他又想起了我之前跟他提过的，重症胰腺炎，死亡率高达 20%。
事实上这个数据我还是挑了小的说了，有些研究报道认为，死亡率会有 30% 甚至更高。
但这都是一个概率而已，具体到一个病人身上就不是那么一回事。
反正我经手过的重症胰腺炎患者，差不多就是 20% 死亡率这样。
事情很糟糕了。
但还没跌落到谷底。
更糟糕的还在后头。
刚过了床，病人就叫不醒了。
护士有点慌乱，连忙复测了一个血压，只有 78/40mmHg。
我一把摁住床头，说暂时不要转运了，先把血压稳住再说，否则上到消化内科又要搞到鸡飞狗跳了。
病人休克了，并且失去了意识。
休克在我意料之中，但没想到的是，比我意料的来的要快得多。
我让护士继续加大马力灌液体，同时用上升压药，催促药房赶紧把抗生素送过来。
重症胰腺炎，往往伴随有严重的细菌感染，我们这时候用上强力的抗生素是必要的。
我紧急跟家属沟通，不去消化内科了，要去就去 ICU。
病人这个状况，只有 ICU 合适她，很有可能需要气管插管上呼吸机，因为肺部被炎症波及了，随后可能会有呼吸衰竭，是死是活只能搏一把。
大概这个意思。
由于先前有了足够的心里预设，病人老公能接受病情的突然变化，嘴唇颤抖，跟我表态，一定要竭尽全力，不惜一切代价抢救。
估计到现在，他也没想到一个红烧鸽子，一根冰淇淋，能让他老婆一只脚踏入鬼门关。
如果抢救不得力，那后果更加不堪设想了。
为了能更大量、快速地补充液体，为了能更加安全地使用各种抢救药品，我需要给病人做颈内静脉穿刺置管术。
就是找一根比较粗的静脉（颈内静脉，在脖子这里）打针，放一根导管进入静脉里面，补液速度就能呈指数上升，抢救效果也会立竿见影。
本来这个事我想留给 ICU 的同事做的，但现在看起来已经等不及了。
病情发展太过迅速，必须当机立断。
我再次给家属下了病危通知书。
迅速放好颈内静脉导管后，500ml 一瓶的生理盐水哗啦啦灌入，病人休克了，需要足够量的液体才能撑开血管。升压药也用上了。
生死就在一线间。
ICU 医生急匆匆下来了，了解情况后，跟家属沟通，说患者已经有多器官功能衰竭，源头就是急性重症胰腺炎，这个胰腺炎引发了后续一系列问题，包括呼吸急促、血压不稳定、昏迷等等，接下来可能肾脏也会波及到，会没尿，肾功能衰竭。
病人老公听得一愣一愣的，红着眼睛，问我们，我只要签字同意就行了对不对，你们会帮我们的，对不对。
ICU 医生说，我们绝对会全力以赴，但你要知道，疾病万千变化，我们不能担保一定能治好。
我明白。他似乎全身都在颤抖。
那就去 ICU。趁现在血压稍微稳定了。
我把外科医生也喊了下来，本来没打算叫他们的，因为一开始患者并没有手术指征。
但现在病情加重了，让外科医生过来看看也好，看需不需要手术。
外科医生看了一圈病人后，说情况危急，生命体征不稳定，没办法手术。
而且患者也不是胆源性胰腺炎，CT 没看到有胆结石，手术没什么好做的，顶多就是切掉坏死的胰腺组织，但现在风险不是一般地高，得不偿失。
总之就一句话，手术做不得，先保守治疗，看 ICU 能不能把命保住。
病人老公终于破防了，瘫坐在凳子上，抱头痛哭。
我让他把病人的父母也找过来。
治疗可能是艰苦的过程，一个家属是照顾不过来的。这万一搞两天人就不行了，父母再来就晚了。
老实说，我也没想到病人进展会如此之快。我被打得毫无还手之力，几乎都是在被动接招。这么年轻的一个病人，发起胰腺炎来竟然是如此可怕。
ICU 医生回去准备床位。
我负责转运。
路上我死死盯着心电监护，观察着患者呼吸，生怕一个意外她心跳就停了，那就真的是无生还可能了。
幸亏运气这回站在了我们这一边。
我安然无恙把患者送入了 ICU 病房。
接下来就看 ICU 同事们的表现了。
后来我了解到，当晚患者呼吸变得更加急促了，他们直接给病人做了气管插管，接上呼吸机。
液体还是继续补充，第一个 24 小时总共进了将近 7000ml 的液体，这是什么概念。我们全身的血液也大概是 5000ml 左右。
第二天一大早，他们就给患者上了血液净化治疗。
这个治疗有点像血液透析，大致过程也是把患者血液引出来，清洗干净再回输病人体内。血液净化治疗能去除一部分炎症因子，有助于恢复。
接下来的时间我一直关注着病人的动态。
直到第 8 天的时候，病人清醒了，顺利脱开了呼吸机，拔掉气管插管，血压也稳定了。
命保住了。
我松了口气，好像是自己从头到尾管着这个病人一样。
她太年轻了，如果就这样没了，我会内疚不已，毕竟是我没有强硬把她留下来观察。
如果我足够坚持，她应该能更早接受到适当的治疗，可能也不会有后面一系列事情了。
半个月过后，病人顺利从 ICU 转出，住到消化内科去。据说当时体重减轻了 10kg，我去病房看她的时候，差点认不出来了，真的是瘦了一大圈。
好端端的一个年轻女性，硬是被病魔折腾到憔悴不已。
好在，一切都在慢慢恢复当中。
在消化内科又住了差不多 2 个星期，拔掉了胃管，开始可以慢慢吃点东西了。
病人出院当天，她老公来急诊找我，满脸胡渣子，两只眼睛像大熊猫一样，说感谢我，我们是他们全家的救命恩人。
我调侃他说，以后吃红烧鸽子和冰淇淋都要小心点啊。这个代价可不小。
他点头，怪不好意思，憨憨地笑着。
事实上，当然不能怪那只红烧鸽子，事故的源头应该是病人饮食太不规律了，饥一餐饱一餐，而且还在减肥，饮食肯定不会太正常。
这种情况下容易导致消化功能紊乱，诱发急性胰腺炎也是情理之中了。
但那根冰淇淋就真的是该死，不管是急性肠胃炎还是胰腺炎，在发病期间，绝对不能吃这种高脂肪又比较寒冷的食物啊。
这会进一步刺激胃肠道，刺激胰腺，导致病情加重。
最后，祝他们备孕成功。
科普小课堂：暴饮暴食是胰腺炎的元凶吗？
胰腺炎是什么病症，可怕吗？
胰腺炎就是胰腺自己内部的炎症性疾病，胰腺是人体的一个消化器官。由于多种病因（比如胆道疾病、酒精、创伤等）导致胰腺内部有炎症了，胰腺消化了自己的组织，导致胰腺变得肿胀、出血及坏死，表现为腹痛、腹胀、呕吐等。
病情可轻可重，轻的胰腺炎一般很快会恢复，而重症胰腺炎死亡率有 15% 甚至更高。换句话说，轻症胰腺炎不可怕，重症胰腺炎可怕。至于是轻是重，要临床医生结合病人表现、辅助检查结果等来综合评估。
胰腺炎跟常见的肚子痛有什么区别？
肚子痛是个很大的概念，凡是腹腔的疾病（甚至很多不是腹腔的疾病）都可能引起肚子痛，肚子痛是大家口头语，专业词汇应该叫腹痛。腹痛（肚子痛）病因很多，常见的有急性肠胃炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、消化性溃疡、胃肠道穿孔、急性胰腺炎等，还有可能有胃肠道肿瘤、血管方面疾病。
总的来说，胰腺炎仅仅是肚子痛的一个病因而已。如果一个病人有剧烈腹痛、腹胀、呕吐，那么是一定要排除急性胰腺炎可能的，同时要考虑其他疾病，这就需要医生综合评估了。
生活中如何预防胰腺炎？
一般我们说预防胰腺炎，指的都是急性胰腺炎。预防急性胰腺炎，就得从病因开始预防，上面我们讲了急性胰腺炎最常见的病因有两大类，一个是胆道疾病（比如胆结石），另一个是酗酒，尤其是暴饮暴食，所以要预防急性胰腺炎，一定要积极、及早治疗胆道疾病，此外要避免暴饮暴食，不要一次性吃太多太撑以及喝太多酒精。
如果急诊科来一个腹痛的病人，说刚刚在大鱼大肉喝酒快活，那么这个病人一定要首先考虑急性胰腺炎，因为过多脂肪、高蛋白、酒精摄入都会加重胰腺负担，可能诱发胰腺炎症。
所以为了预防急性胰腺炎，就要恰当饮食。当然，也有一些胰腺炎患者病因不明，这些人就没办法去很好预防了。
作死是种怎样的体验？ - 李鸿政医生的回答 - 知乎