649作死是种怎样的体验?

2021年12月12日

夜班遇到的真实案例。

29 岁的女生,为了减肥晚饭只吃半个红烧鸽子,腹痛就诊后,半夜吃雪糕又把自己送进了 ICU。

病人是上班族,那天晚上因为腹痛来的急诊。

陪她来的是她老公,俩人刚结婚,还没有孩子。

女性病人腹痛,永远是急诊科医生的噩梦。因为涉及到的疾病太多了。

她痛得难以忍受,也比较紧张,说傍晚就吃了半只红烧鸽子,然后肚子就隐隐痛了。

后来疼痛越来越厉害,不得不来急诊。

来急诊的路上,她还吐了几次,刚吃的东西基本上都全吐出来了。

老公怕她低血糖,还给她准备了葡萄糖水,但喝水也吐。

太难受了,她让我赶紧先给用上止痛针、止吐针。

我仔细问了,除了吃了半只红烧鸽子,还有没有进食其他肥腻的食物,有没有暴饮暴食等,因为这样容易诱发急性胰腺炎的。

她说没有,但平时饮食不规律,有时候会故意少吃一餐,减肥,饿到不行的时候又会多吃点。

这哪行。

我又问了她的月经情况,她告诉我,月经刚过一周,平时月经都算规律。

那就不大可能是怀孕了,更加不像宫外孕,这个时间点也不像黄体破裂(多数是月经前一周左右出事)。

再考虑到腹痛跟进食有比较明显关系,我认为像个急性肠胃炎,也不排除急性胰腺炎,要抽血化验,做个 CT 看看。

病人说 CT 辐射比较大,目前他们在备孕阶段,不想冒险。

我告诉她备孕阶段 CT 也不是禁忌症,该做还是可以做的,再说你现在都还没受孕成功,问题不大的。

但他们还是觉得保守一些好。

也行,不做 CT 那就做个腹部 B 超、妇科 B 超和腹部 X 光,也能看。

B 超没有辐射,能看有没有急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等情况,也能辨别有没有宫外孕、黄体囊肿破裂等妇科情况。

腹部立位平片,也就是咱们常说的 X 光,辐射远远小于 CT,也是很安全的

病人忍着疼痛,很快就把检查做完了。

期间拉了一次肚子,她老公还拍了大便的照片给我看,稀烂便,符合肠胃炎表现。

检查结果也马上出来。

幸运的是,肠子没破,胰腺没事,还是个急性肠胃炎可能性高。

病人似懂非懂点头。

正好这时候急诊抽血结果也回报了,患者血白细胞计数偏高一点,而血淀粉酶是正常的,这意味着胰腺细胞没有遭到破坏。

这就更加证实了我的推断,是个普通急性肠胃炎,不是胰腺炎。

「能用止痛针了吗?」病人央求我。

这时候可以用了,病人由于进食了不干净的油腻食物,很容易引起胃肠道功能紊乱,出现胃肠道痉挛,表现为剧烈腹痛、呕吐、腹泻。

我给她用了一针间苯三酚,这个药专门缓解胃肠道痉挛,效果可谓是立竿见影。

也不知道是真的起效迅速还是她的心理作用,半小时不到,就说疼痛减轻了。

我让她待在留观室一段时间,晚点再回去,或者明天再回去。

同时准备再给她补点液体,以防呕吐造成水电解质紊乱。

但她坚持要回家,加上肚子也没那么痛了,估计问题不大。

而且她说,刚看到抢救室里有几个危重病人,心理不舒服,想快点回去。

我不放心,再三要求晚点回去,多观察段时间。

她老公也说要再看看,听医生的,但她实在不想待在急诊,态度坚决,没得商量。

我看她情况的确好转了,能直起腰说话了,说那好吧,有不舒服再回头。然后打了自动出院张知情同意书给她签。

她看也不看,大手一挥,名就签好了。

走之前我刻意嘱咐她,油腻的不能吃,清淡为主,如有不适,尽快复诊。

没想到一语成谶。

下半夜她又回来了,这次是 120 车接回来的。

她躺在床上,痛得嗷嗷叫,脸色苍白,大汗淋漓。

一旁她老公急得跟热锅上的蚂蚁似的,一见到我就要我用刚刚那支止痛针(间苯三酚)。

我见势不妙,立即将她转至抢救室,对,就是她最害怕的那个地方,每时每刻都可能死掉人的地方。

病人老公结结巴巴告诉我,回家后本来还好一点的了,后来忍不住吃了一点冰淇淋,然后就这样了,呕的也厉害。

我无语了,都这样了还吃冰淇淋,而且还是半夜三更吃冰淇淋,这都是什么生活习惯啊。

埋怨归埋怨,手上的活不能耽误,几个护士迅速上来给病人接好了心电监护,测量血压,血氧饱和度。

还好,生命体征还是稳定的,就是腹痛厉害,病人蜷缩着身子,痛到话都讲不清了。

出车的医生告诉我,路上已经测过 2 次心电图了,除了心率偏快,其余没啥。血糖是正常的。

这肯定不是肠胃炎。我重新检查了病人的肚子,她不是太配合,压痛很明显,而且似乎硬邦邦的。

这么剧烈的腹痛,要么是胃肠道穿孔,要么是急性胰腺炎,胆囊坏疽穿孔、阑尾化脓穿孔等。

我大脑迅速分析,但上半夜做了彩超和腹部立位平片,没见到明显异常啊。

「医生,要不要再用一次那个止痛药。」病人老公急得都快哭了。

如果诊断不明,就会耽误治疗,为今之计是尽快明确诊断。

我下了决心,推过去,先把胸腹部 CT 扫了再说。

胸腹部 CT 扫一遍,肝胆胰脾、阑尾、结肠、妇科情况等等都可以一目了然。

病人这时候忍着疼痛跟我说,除了肚子痛,左侧肩膀和左腰部也痛得厉害,感觉骨头都要痛散架了,是不是快要不行了。

刚说完,又哇一声呕了出来。

其实没呕什么东西了,估计都呕光了,出来的是一点水而已。

再这么呕下去,还真可能把胆汁都呕出来,另外,我更担心剧烈呕吐会造成贲门撕裂出血,那就棘手了。

止痛止呕都是迫不及待的。

我让护士先尽快给她用一支间苯三酚注射液吧,止了痛后再做 CT 会顺利一点,否则这样子也没办法安稳做 CT。

再给她用一支颅痛定。

两个药双管齐下,希望能迅速给她压住疼痛。

一般来说,诊断不明的病人不大好用止痛药,但这个也分情况,像这样的患者,你不止痛,没办法进行接下来的诊疗工作。

过度疼痛会导致患者焦虑躁狂,甚至引起疼痛性休克都可能。

更重要的是,我对她的病情有了新的判断。

她刚刚咬着牙告诉我,左肩膀左腰背部都痛,这个要高度怀疑急性胰腺炎了。

胰腺就在我们腹腔左侧,而且位置靠后背了。

急性胰腺炎引起的疼痛,除了有腹痛,还会牵扯到左侧肩膀和腰背部,这个有一定的特异性。

一个考虑急性胰腺炎的患者有剧烈腹痛,我给她先止痛,这不违反诊疗常规。

打了针,我让护士给重新抽血化验血淀粉酶,及其他常规项目。

上半夜患者查的血淀粉酶是正常的,我自己可能被这个正常的指标蒙蔽了,因为即便是急性胰腺炎,一般也要 2 个小时左右才能检测到血淀粉酶的升高。

一个指标由正常到升高是需要一定的反应时间的,我忽略了这点。

我犯了一个很多医生都会犯的错误,以为当时血淀粉酶正常就能排除胰腺炎了。

事实上不是这样的。

不管如何,这个胸腹部 CT 是马上要做的了。

就这么决定。

为了安全起见,我带上了抢救盒,亲自陪同去做 CT。

对于我提出的要做 CT 这件事,病人和她老公没有再反对,他们也意识到事情的严重性了,这是明摆着的事情。

CT 如果不做,没办法明确诊断,那就没能进行正确的治疗,接下来的可能就是死亡。

对于保命来说,备孕是可以忽略不计的了。

如果 CT 做出来是有胆囊穿孔或者阑尾穿孔,那就要马上打开肚子做手术的。

如果是急性胰腺炎,那就没必要一定要手术,保守治疗就可以。

但胰腺炎也分轻症和重症,轻症胰腺炎一般不会死人,而重症胰腺炎,大概会有 20% 的患者熬不住。

没错,重症胰腺炎的话,死亡率会有 20%。

我没有刻意强调这个数据,但病人老公显然已经听明白了,他本来就担惊受怕,这会儿脸色更难看了。

我们几个推着病人一路狂奔,车床每抖一抖,病人就会加痛一次,嗷嗷叫。

好不容易到了 CT 室,我们加急插队直接送进去。

只要扫一眼,就能明确到底是不是急性胰腺炎了。

如果真的是胰腺发炎,那么胰腺会变得肿胀,渗出明显增多,胰腺结构会混乱不清。

我开始懊恼,一开始我就应该坚持做 CT 的,做什么鬼彩超。

彩超经常会被气体干扰看不清楚,做 CT 一步到位多好。

但我又有新的担心了,万一患者不是胰腺炎,不是常见的外科急腹症,而是血管的问题,比如是肠系膜动脉栓塞,那该如何是好?

我要不要接着马上给她做增强 CT 呢。

就在这时,病人的影像片子出来了。

我紧紧盯着屏幕,一帧一帧扫过去,大气不敢出。

影像科医生淡淡说了句,果然是胰腺的问题啊。

我定睛一看,胰腺的确弥漫肿大了,质地不均匀。

这该死的红烧鸽子,该死的冰淇淋。我暗骂了一句。

影像科医生告诉我,患者的胰腺似乎有合并少许组织坏死,这可不是好兆头。

做完了 CT,我急忙把病人推了出来,赶紧回到抢救室。

病人这时候疼痛似乎稍微好了一些,说口渴,想喝点水。

我说这时候什么都不能进肚子了,明确诊断是急性胰腺炎了,水也不能喝,一喝就会刺激消化道,加重病情。

「马上办理住院手续,住消化内科治疗吧。」我跟他们说。

「医生,我老婆这个是轻症的还是重症的。」病人老公把我拉到一旁问。

我说肯定不是轻症的,算是中症或者重症了,要积极配合治疗才行。

别想着回家的事情,再回家当心命都保不住,胰腺炎不是闹着玩的。

就这时,患者抽血结果出来了,血淀粉酶显着升高。

诊断胰腺炎再也没有疑问。

淀粉酶是胰腺细胞自己分泌的一种消化酶,平时存储在胰腺细胞里面。

一旦胰腺有了炎症,就会释放出大量的消化酶,由于胰腺管充血水肿,或者被石头堵住了,消化酶就没办法顺利分泌到肠腔,而是潴留在胰腺内部,那就只能自己消化自己啊。

那就一切乱套了,本来这些精锐部队是用来攻击敌人的(消化食物),现在倒好了,矛头指向自己人了,胰腺不被折腾死才怪。

「好端端的为什么会发生胰腺炎呢?」病人老公百思不得其解。

这跟饮食不规律有一定关系,有些人是大量喝酒后诱发,有些人是本身有胆石症,这些都是急性胰腺炎的常见病因。我给他解释。

但现在不是谈这个的时候,现在迫切的问题是先稳住病情,保住命再说。

我其实挺担心他会怪我,怪我为什么第一次就诊的时候没能及时识别出是急性胰腺炎,而让他们回家了。

但说白了,我也尽力了,虽然我第一次没能及时识别出,但也还是多留了个心眼,让他们留观,也曾经建议做 CT,只不过被他们备孕这个理由拒绝了而已。

一切都是命。

消化内科医生下来了,看了病人情况,同意急性胰腺炎诊断,考虑还是个中症胰腺炎,不算轻也不算很重,暂时不用手术,保守治疗为主。

最关键是要禁食、胃肠减压,补充液体,防止休克。

同时用上胰液分泌抑制剂,能救减少胰腺细胞的自我消化。

大概多久能好,病人剧痛过后比较虚弱,问了一个她最关心的问题。

「十天半个月最起码,部分人可能要一个月,说不定,每个人情况不一样,走一步见一步吧。」消化内科医生说。「你现在的胰腺坏掉了,炎症太厉害,需要时间给它好好休整,急不来。」

「另外,一定一定要记得,住院期间,没有医生的吩咐,绝对不能偷吃任何东西,尤其是冰淇淋,那东西脂肪很高,急性胰腺炎的病人吃它无异于吃砒霜。」消化内科医生痛心疾首地吩咐注意事项。

这句话说得病人跟她老公都很不好意思。第一次出院我就警告过她,清淡为主,不要油腻,当时我是本着急性肠胃炎的原则建议她的,如果当时知道是胰腺炎,就不光不能油腻,任何东西都不要吃,清淡的也不行。

病人决定住院。

消化内科医生先回去准备床位。

我这边就准备给她办理入院手续。

但情况似乎有些不妙了。

患者虽然腹痛似乎稍微缓解,但腹胀逐步加重了,跟我说肚子鼓鼓的,压得喘不过气,呼吸变得有些急促。

更让我担心的是,护士这边重新给她测量的血压只有 90/50mmHg 了。

该死,真的是怕什么来什么啊。

一个急性胰腺炎的患者,如果出现了血压低、呼吸急促,那就是有多器官功能障碍了,本来仅仅是胰腺内部的问题,现在炎症可能波及到肺部了,而且还影响到了循环的稳定(血压低),这是非常不好的状况了。

别看患者现在意识还是清醒的,还能跟我们简单对话。但她随时可能进一步加重,而出现昏迷、休克,甚至死掉的。

我的心一下子提到了嗓子眼。

我把输液的速度调大了最快,期望在短时间内进入更大量的液体,快速补充她的血容量,希望能维持住血压,保持脏器组织的血液灌注。

就在我们准备过床的时候,护士发现了另一个重大的问题。

「李医生,你看患者左腰部这里,有一块瘀斑了,什么时候撞伤了吗。」

她们正懊恼应该更小心谨慎的时候,我说不怪你们,这是患者胰腺出血的表现了。

话一出口,众人惊愕。

极少数的重症胰腺炎患者会有明显的胰腺出血,血液会逐层渗出,经过肌肉、脂肪、皮肤而被我们看到,就好像这个左腰部的瘀斑一样,有个专业名词,叫 Grey-Turner 征。

她们很惊讶,说刚刚做 CT 的时候都还没有的。

我说那不奇怪,病情都是在变化进展的。

再说,当时可能已经有了,只不过没那么明显,我们没有发现而已。

病人老公很惊恐,问我,这个瘀斑意味着什么。

意味着病人是重症胰腺炎了,都出血了,肯定是重症的。

他没再说话。

估计他又想起了我之前跟他提过的,重症胰腺炎,死亡率高达 20%。

事实上这个数据我还是挑了小的说了,有些研究报道认为,死亡率会有 30% 甚至更高。

但这都是一个概率而已,具体到一个病人身上就不是那么一回事。

反正我经手过的重症胰腺炎患者,差不多就是 20% 死亡率这样。

事情很糟糕了。

但还没跌落到谷底。

更糟糕的还在后头。

刚过了床,病人就叫不醒了。

护士有点慌乱,连忙复测了一个血压,只有 78/40mmHg。

我一把摁住床头,说暂时不要转运了,先把血压稳住再说,否则上到消化内科又要搞到鸡飞狗跳了。

病人休克了,并且失去了意识。

休克在我意料之中,但没想到的是,比我意料的来的要快得多。

我让护士继续加大马力灌液体,同时用上升压药,催促药房赶紧把抗生素送过来。

重症胰腺炎,往往伴随有严重的细菌感染,我们这时候用上强力的抗生素是必要的。

我紧急跟家属沟通,不去消化内科了,要去就去 ICU。

病人这个状况,只有 ICU 合适她,很有可能需要气管插管上呼吸机,因为肺部被炎症波及了,随后可能会有呼吸衰竭,是死是活只能搏一把。

大概这个意思。

由于先前有了足够的心里预设,病人老公能接受病情的突然变化,嘴唇颤抖,跟我表态,一定要竭尽全力,不惜一切代价抢救。

估计到现在,他也没想到一个红烧鸽子,一根冰淇淋,能让他老婆一只脚踏入鬼门关。

如果抢救不得力,那后果更加不堪设想了。

为了能更大量、快速地补充液体,为了能更加安全地使用各种抢救药品,我需要给病人做颈内静脉穿刺置管术。

就是找一根比较粗的静脉(颈内静脉,在脖子这里)打针,放一根导管进入静脉里面,补液速度就能呈指数上升,抢救效果也会立竿见影。

本来这个事我想留给 ICU 的同事做的,但现在看起来已经等不及了。

病情发展太过迅速,必须当机立断。

我再次给家属下了病危通知书。

迅速放好颈内静脉导管后,500ml 一瓶的生理盐水哗啦啦灌入,病人休克了,需要足够量的液体才能撑开血管。升压药也用上了。

生死就在一线间。

ICU 医生急匆匆下来了,了解情况后,跟家属沟通,说患者已经有多器官功能衰竭,源头就是急性重症胰腺炎,这个胰腺炎引发了后续一系列问题,包括呼吸急促、血压不稳定、昏迷等等,接下来可能肾脏也会波及到,会没尿,肾功能衰竭。

病人老公听得一愣一愣的,红着眼睛,问我们,我只要签字同意就行了对不对,你们会帮我们的,对不对。

ICU 医生说,我们绝对会全力以赴,但你要知道,疾病万千变化,我们不能担保一定能治好。

我明白。他似乎全身都在颤抖。

那就去 ICU。趁现在血压稍微稳定了。

我把外科医生也喊了下来,本来没打算叫他们的,因为一开始患者并没有手术指征。

但现在病情加重了,让外科医生过来看看也好,看需不需要手术。

外科医生看了一圈病人后,说情况危急,生命体征不稳定,没办法手术。

而且患者也不是胆源性胰腺炎,CT 没看到有胆结石,手术没什么好做的,顶多就是切掉坏死的胰腺组织,但现在风险不是一般地高,得不偿失。

总之就一句话,手术做不得,先保守治疗,看 ICU 能不能把命保住。

病人老公终于破防了,瘫坐在凳子上,抱头痛哭。

我让他把病人的父母也找过来。

治疗可能是艰苦的过程,一个家属是照顾不过来的。这万一搞两天人就不行了,父母再来就晚了。

老实说,我也没想到病人进展会如此之快。我被打得毫无还手之力,几乎都是在被动接招。这么年轻的一个病人,发起胰腺炎来竟然是如此可怕。

ICU 医生回去准备床位。

我负责转运。

路上我死死盯着心电监护,观察着患者呼吸,生怕一个意外她心跳就停了,那就真的是无生还可能了。

幸亏运气这回站在了我们这一边。

我安然无恙把患者送入了 ICU 病房。

接下来就看 ICU 同事们的表现了。

后来我了解到,当晚患者呼吸变得更加急促了,他们直接给病人做了气管插管,接上呼吸机。

液体还是继续补充,第一个 24 小时总共进了将近 7000ml 的液体,这是什么概念。我们全身的血液也大概是 5000ml 左右。

第二天一大早,他们就给患者上了血液净化治疗。

这个治疗有点像血液透析,大致过程也是把患者血液引出来,清洗干净再回输病人体内。血液净化治疗能去除一部分炎症因子,有助于恢复。

接下来的时间我一直关注着病人的动态。

直到第 8 天的时候,病人清醒了,顺利脱开了呼吸机,拔掉气管插管,血压也稳定了。

命保住了。

我松了口气,好像是自己从头到尾管着这个病人一样。

她太年轻了,如果就这样没了,我会内疚不已,毕竟是我没有强硬把她留下来观察。

如果我足够坚持,她应该能更早接受到适当的治疗,可能也不会有后面一系列事情了。

半个月过后,病人顺利从 ICU 转出,住到消化内科去。据说当时体重减轻了 10kg,我去病房看她的时候,差点认不出来了,真的是瘦了一大圈。

好端端的一个年轻女性,硬是被病魔折腾到憔悴不已。

好在,一切都在慢慢恢复当中。

在消化内科又住了差不多 2 个星期,拔掉了胃管,开始可以慢慢吃点东西了。

病人出院当天,她老公来急诊找我,满脸胡渣子,两只眼睛像大熊猫一样,说感谢我,我们是他们全家的救命恩人。

我调侃他说,以后吃红烧鸽子和冰淇淋都要小心点啊。这个代价可不小。

他点头,怪不好意思,憨憨地笑着。

事实上,当然不能怪那只红烧鸽子,事故的源头应该是病人饮食太不规律了,饥一餐饱一餐,而且还在减肥,饮食肯定不会太正常。

这种情况下容易导致消化功能紊乱,诱发急性胰腺炎也是情理之中了。

但那根冰淇淋就真的是该死,不管是急性肠胃炎还是胰腺炎,在发病期间,绝对不能吃这种高脂肪又比较寒冷的食物啊。

这会进一步刺激胃肠道,刺激胰腺,导致病情加重。

最后,祝他们备孕成功。

科普小课堂:暴饮暴食是胰腺炎的元凶吗?

胰腺炎是什么病症,可怕吗?

胰腺炎就是胰腺自己内部的炎症性疾病,胰腺是人体的一个消化器官。由于多种病因(比如胆道疾病、酒精、创伤等)导致胰腺内部有炎症了,胰腺消化了自己的组织,导致胰腺变得肿胀、出血及坏死,表现为腹痛、腹胀、呕吐等。

病情可轻可重,轻的胰腺炎一般很快会恢复,而重症胰腺炎死亡率有 15% 甚至更高。换句话说,轻症胰腺炎不可怕,重症胰腺炎可怕。至于是轻是重,要临床医生结合病人表现、辅助检查结果等来综合评估。

胰腺炎跟常见的肚子痛有什么区别?

肚子痛是个很大的概念,凡是腹腔的疾病(甚至很多不是腹腔的疾病)都可能引起肚子痛,肚子痛是大家口头语,专业词汇应该叫腹痛。腹痛(肚子痛)病因很多,常见的有急性肠胃炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、消化性溃疡、胃肠道穿孔、急性胰腺炎等,还有可能有胃肠道肿瘤、血管方面疾病。

总的来说,胰腺炎仅仅是肚子痛的一个病因而已。如果一个病人有剧烈腹痛、腹胀、呕吐,那么是一定要排除急性胰腺炎可能的,同时要考虑其他疾病,这就需要医生综合评估了。

生活中如何预防胰腺炎?

一般我们说预防胰腺炎,指的都是急性胰腺炎。预防急性胰腺炎,就得从病因开始预防,上面我们讲了急性胰腺炎最常见的病因有两大类,一个是胆道疾病(比如胆结石),另一个是酗酒,尤其是暴饮暴食,所以要预防急性胰腺炎,一定要积极、及早治疗胆道疾病,此外要避免暴饮暴食,不要一次性吃太多太撑以及喝太多酒精。

如果急诊科来一个腹痛的病人,说刚刚在大鱼大肉喝酒快活,那么这个病人一定要首先考虑急性胰腺炎,因为过多脂肪、高蛋白、酒精摄入都会加重胰腺负担,可能诱发胰腺炎症。

所以为了预防急性胰腺炎,就要恰当饮食。当然,也有一些胰腺炎患者病因不明,这些人就没办法去很好预防了。

作死是种怎样的体验? - 李鸿政医生的回答 - 知乎

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