2021年11月23日
真正从业后一定要足够细心，并且脑子转得足够快。
讲一个我在急诊室的亲身经历吧。
女生，博士，26 岁，一直咳血，男友陪同来的。
以为自己快不行了，非常害怕。
赶紧打电话让男朋友送她过来急诊。
我给她量了血压，基本上是正常的，心率也不算太快，安慰了她一番。
她语无伦次，嘴唇都在颤抖，的确是紧张，一直问我到底怎么了，哪里出了问题。
我示意她先别着急，现在生命体征各方面都是稳定的，让我先了解情况再说。
她告诉我，3 个多月前就有咳嗽了，但都是咳几天就好，或者吃点药就好。
就今晚这次最厉害，吃过饭后不断地咳，突然咽喉有股血腥味，然后就咳出一口血，接着有第二口，第三口，擦嘴的纸巾都是血。
为了安全起见，我让她去抢救室待着。
抢救室什么病人都有，但都是很严重的，她能走能动，看起来是抢救室里面最轻微那个。
但我拿不准，我担心下一秒她再次大咯血或者大呕血，那就麻烦了。
她可能是个定时炸弹。
安置好她后，我得先搞清楚，她到底是咳血（咯血）还是呕血。
如果是从呼吸道，比如从肺、气管、支气管咳嗽咳出来的血，那就叫咯血。
如果是从消化道，比如食管、胃、十二指肠等呕吐出来的血，那就叫呕血。
我告诉他们，这是不一样的。
「我肯定是咯血。」她对我说，「我先是很剧烈地咳嗽，然后感觉咳出痰了，没想到一看就是血，当时差点吓晕过去了。」
「确定吐出的血里面没有食物残渣？」我反复确认。
「没有。」
如果咳出的血液里面不含有食物残渣，那就基本上可以排除是呕血了。
毕竟患者刚吃完晚饭，如果真是消化道呕血的话，肯定会伴随着食物残渣呕吐出来。
我还快速确认了一个事实，她既往没有过慢性的腹痛、腹胀、反酸、嗳气等症状。
那就意味着，她很可能没有胃溃疡、十二指肠溃疡等毛病，这样看起来，就真的不是呕血了。
那就真的是咯血了。
血是从呼吸道出来的。
我说你运气好，只是咯少量的血。前天有个病人咯血咯了一脸盆，都来不及抢救，窒息了。
我这么说，是为了让她知道这个咯血可能是很凶险的，不能小觑。
但没想到这句话有点猛过头了，她一听脸色大变，嘴唇颤抖地更厉害，被吓到了。
我赶紧接着说，你这个咯血量很小，问题不严重，别担心。
我让护士给她开通了静脉通道，说通俗点，就是打了针，随时能输液的那种。
万一她等下真的大咯血，我们是来不及给她打针的，必须提前打好，以备不时之需，同时还可以抽血化验。
我给她仔细听诊了心肺，没发现多大异常。
她情绪稍微稳定了，问我可能是什么问题。
我告诉她，咯血最常见的原因有几个，一个是肺结核，一个是肺癌，还有一个是支气管扩张。
另外，普通的肺炎也是可能咯血的，基本上都是肺的毛病，但心脏和一些血管的疾病也会有咯血的。
短期内还不能明确病因，得查。
她男朋友表示，该查的都查。
我让规培医生推着她去做胸部 CT，看看肺部情况。
同时吩咐她男朋友，如果中途病人有大咯血，一定要注意保护呼吸道，别让她窒息了。
我自己走不开，陆续有急诊病人过来需要处理。
不一会，他们做完 CT 回来了。
所幸一切顺利，片子和报告都马上接着拿到了。
胸部 CT 看到，左上肺有少许磨玻璃影，看起来不厉害。
但是性质不明，不好说是什么东西，可能是肺炎，可能是肺结核，也可能是肺癌。
「有这么多可能？」她男朋友似乎不满意我的告知。
这种情况我见多了，很多病人和家属以为，我们一上来就能断定病情，顶多做一两个检查就要给到准确答复。
没错，多数病人都是可以做得到的，因为病情简单。
但眼前这个女病人，不大简单，CT 报告也是模棱两可，我手头上资料也不多，不敢下定论。
这时候抽血化验结果也回来了，白细胞计数偏高一点，其余没有异常，肝肾功能电解质啥的都是正常的。
我建议说要住院，住呼吸内科，明天可以考虑做一个增强 CT，看的得清晰一些，甚至要做纤维支气管镜也不一定。
当然，也可能是普通的肺炎，用几天抗生素可能就好了，就不咯血了。
通常来说，一般的肺炎不会咯血的，但如果这个肺炎恰好影响了血管，导致血管破坏了，那就有可能咯血，这也不出奇。
「能回家吗？我感觉好多了。」病人问我。
「那不行。咯血可大可小，不能冒险。」我直截了当拒绝了她。
刚刚她还害怕得要死呢，这回怎么要想到回家了呢。
她男朋友比较谨慎，同意了我的建议，住院。
我给她用了点止血药，同时让呼吸内科医生下来，看了病人。
他也说咯血原因不明，需要进一步住院检查治疗。
「就这么办吧，住院。」我叮嘱道。
后来我了解到，病人上了呼吸内科之后再次发生咯血了。
而且咯血量还不小，吓了值班医生一跳，各种止血药齐齐上阵，好不容易咯血止住了。
第二天，就给病人安排了胸部 CT 增强扫描，进一步了解到底有没有肺癌。
我们医生这边还没有确定病因，但患者和她男朋友，已经吓得不轻。
他们认为，肺癌的可能性是很高的，虽然患者这么年轻，但是有两个点让人生畏：
第一，病人的姑妈是肺癌去世；
第二，病人这两个月搬进了刚装修好的新房子，她自己认为甲醛超多。
由于昨晚做的胸部 CT 是平扫的，看肿瘤不清晰，所以才重新做的增强扫描，要注射造影剂。昨晚我本来也想给患者直接上 CT 增强的，但晚上影像科做增强扫描不容易。
一个是人手不足，没办法腾出人手来给患者打专门造影用的针；
另外一个是，增强扫描要多耽误点时间，这对于患者来说可能是个潜在的威胁。
增强 CT 结果出来了，不像肺癌。
肺炎或者肺结核的可能性高。
于是呼吸内科医生给患者做了一轮关于结核的检查，包括 PPD 试验、结核抗体、T-SPOT 试验、多次痰找抗酸杆菌等，但结果都是阴性的。
这说明，患者基本上不可能是肺结核。
一般来说，典型的肺结核是能够通过影像学做出大概诊断的，但总有不典型的时候。
这个女性患者的肺部表现就不是很典型，所以大家都没敢说一定是结核。
最终结果证明，她真的可能不是肺结核。
再加上她整个人还算是偏胖的，没有经常低热、乏力那种表现，也不像是典型的结核病人。典型的结核病患者都是比较消瘦的，柔弱的，就好像林黛玉那样。
既然不是肺癌，也不是肺结核，那就是普通的肺炎了吧。
事实上，呼吸内科医生一直也是按照肺炎来治疗的，由始至终都有用抗生素在维持着。
就这么搞了差不多一个星期，情况好得差不多了。
患者也不咳嗽了，咯血也没了。
他们主任不放心，又复查了一个 CT，发现肺部病灶明显缩小了。
这就对了。
这就再次确认，患者仅仅是个普通的细菌性肺炎而已，不是肺癌，不是支气管扩张，不是肺结核或者其他疑难杂症。
如果是肺癌、肺结核，你用一个星期抗生素是不可能有明显好转的，甚至肺癌还是会肆无忌惮地生长的。
另外，支气管扩张的胸部 CT 很典型的，现在一点都不像。
病人听说是肺炎，很开心，终于不用提心吊胆了。
在 100 年前，缺乏抗生素的年代，肺炎放是可能会死人的。但现在，绝大多数肺炎都可以轻松搞定。
病人最终出院了。
然而没过多久，意外出现了。
过了差不多一个月，我已经忘掉这个病人了。
很快我也结束了急诊科的轮转，回到 ICU 病房继续搬砖。
那天晚上我值夜班。
呼吸内科给我们打电话，说有个大咯血的病人，快休克了，准备转来我们这里监护治疗，有没有床位。
刚好有个空床，我让护士做好接收病人的准备后，马不停蹄赶到了呼吸内科。
路上一直在想，这么严重的咯血，如果不止住血的话，放来我们这里也只是等死啊。
可能得找二线医生了，让她过来帮忙，说不定要纤支镜下止血，那得马上先气管插管。
到了呼吸内科，现场乱成一团。
病人的床上、被子、地板都有一滩血迹，显然刚刚有大咯血了。
病人呼吸稍微有点快，心电监护上看到血压还行，偏高，心率也快，血氧饱和度还有 98%，这是塞着鼻导管吸氧的前提下的。
初步看起来，好像还行，比我想象中的要好一些。
口唇稍微有点苍白，脸色还行，咦，我惊讶地发现，这个不就是上个月，我在急诊科看的咯血的女博士嘛。
当时不是说治好了吗，怎么又回来了？
而且显然比上次要重得多了。
呼吸内科值班医生告诉我说，病人上次出院的诊断是肺炎，但今晚在家又咯血了。
急诊科医生做完了胸部 CT 后，又把她送入呼吸内科。
刚过床，患者就一阵剧咳，紧接着地板、被子就都是血了，患者咳了好几口血，差点就是喷涌而出了。
太吓人了。
呼吸内科二线老师也回来了，在指挥着抢救。
这种情况下，有三点是最关键的。
第一，马上止住血，不管是用药物也好，做纤支镜也罢，找到咯血点，掐灭它，虽然这个难度很大。
第二，立即输血补液抗休克，稳住患者血压。
第三，也是最容易被忽略的，就是一定要保证好患者呼吸道是通畅的，千万不要让患者被凝血块噎住了，一旦窒息，那就玩完了。
二线老师的话句句在理，我深表赞同。
但说起来容易，做起来难，只能尽力而为。
患者男朋友也在，惊慌失措，一个劲地催着要去 ICU。
上次我们考虑是肺炎，现在看起来，可能不仅仅是肺炎这么简单，哪有接二连三咯血的肺炎？「没有，我干了 30 年医生，没过这种肺炎。」二线老师跟我们说。
所以，患者应该还有隐藏的问题，没有找到病因。
我把患者男朋友叫出来，跟他沟通了 ICU 的情况。
我很谨慎，说目前知道是咯血，但是病因还不明，上 ICU 是多一层保护。
我们也会想方设法为她治病、止血，但不能担保一定能成功，只能说全力以赴。
他没认出是我，我戴着口罩帽子全副武装。
「我不管。」他说，「抢救病人是你们的问题，你们上次说是肺炎，现在又说不是，我又不懂。现在我老婆（其实还没结婚，病历上记载患者是未婚）的命在你们手上，你们一定要帮我。」
他是矛盾的，既生气，又无奈，既想责难我们，又得有求于我们。
快速沟通完费用和其他注意事项后，我请示了我的上级医师，然后准备把病人接到 ICU 去。
没想到患者本人开始退缩了，她嘴角还有血迹，说不敢去 ICU，太恐怖了。
我直截了当告诉她，如果真的再发生严重的大咯血，那就要气管插管，做纤支镜止血等处理了。只有在 ICU 能做，那里才有机会。
「否则一旦发生突然情况，是死路一条。」值班医生加了一句。
这句话发挥了作用，患者不再抵触，配合我们，送入 ICU。
二线医生告诉我，胸部 CT 上看到的病灶，并不靠近大气道。如果真的是那里局部出血了，那么要想在镜子（纤维支气管镜）下止血恐怕有难度。
我也看了 CT 片子，的确困难。
虽然有难度，但是如果没有其他办法，或者被逼无奈，该尝试的时候还是要尝试的。大家得出共识。
到了 ICU 后，继续用止血药，垂体后叶素也用了。
垂体后叶素这个药，能减少肺部血管的血流量，从而减轻出血。
我跟患者男朋友说，你不是直系亲属，也还不是真正的夫妻，最好是能找到病人的父母或者兄弟姐妹，这样签字会更好一些。
他告诉我，病人的家里人都在外省，要过来起码都明天了，现在需要做什么抢救措施，他可以做主决定。
她男朋友表示，如果不是这么一折腾的话，他们原本就计划领证结婚的。
我请示了上级医师，也请示了医务科，既然如此，那就暂由病人男朋友签字。
等直系家属到了后，再补签字。
「该做什么诊疗就继续，不可耽误了。」医务科说。
我跟病人男朋友说，现在最关键的问题就是止血，要止得住血，就不会有性命危险。
病人男朋友此刻已经非常焦虑，整个人坐立不安，我能理解他。
我告诉他，确定病因需要点时间。
并且告诉他，上一次在急诊科，给女患者看病的，也是我。
我摘下口罩。
他征了一下，终于认出是我。
我跟他说，患者的病情有些复杂，我们正在努力查明。
今晚最关键的，是尽快止住血。
如果患者再来一次大咯血，她如果不能及时咳出去，很可能导致血液凝块堵住呼吸道，造成窒息，这会有生命危险。
病人男朋友焦急地问我们，目前该这么做。
我说止血药已经用了两三种了，同时也开始给她输血输液了，如果还是不能止住血，还是有反复咯血的话，尤其是大咯血的话，我们就要给她气管插管了。
先用镇静药物放倒她，然后从口腔这里插入一根手指般粗的管子，直达气管。
然后我们再用纤维支气管镜下去，看看到底是哪里出血了，想办法掐灭出血点。
同时保护好没出血的那侧肺，不要让血液倒流进去了，以免造成窒息。
病人男朋友似懂非懂点头，问我：
「是不是马上就要这样做了？」
「还可以等，观察一下。毕竟气管插管、纤支镜也是有风险的，可能加剧出血。如果她能自己止住血那就最好了，不要冒险。」我说。
给他签好所有的知情同意书之后，我就回到了病房，守在患者床前。
患者神色慌张，问我什么时候能出 ICU。
「这里一天我也受不了，太压抑了。」她环顾了一下周围，呼吸微促。
也对，ICU 的病人都是非常危重的，几乎所有病人都是气管插管接着呼吸机。
还有血液净化机，各种机器在滴滴答答地运转，还有不断的尖锐的报警声音，医生护士匆忙的声影和脚步，对于一个意识尚清醒的年轻病人来说，这里真的是炼狱了。
我安慰她，说观察两天，如果没出血了，咱们就回到呼吸内科，你男朋友可以陪着你。
旁边一个年轻的护士问我，垂体后叶素是什么药，为什么要给这个患者使用。
我说肺出血可以用啊，这个药能收缩部分血管，减少流入肺的血量，从而减轻咯血，达到止血的目的。
「原来如此，我还以为这个药只能用妇产科病人呢，我在产科实习的时候，见很多产后大出血的病人都是用这个药，原来肺出血也可以用。」她说。
「患者现在来月经，用了这个药会不会导致月经紊乱呢，会不会月经不来了？」她继续问我。
嗯，是个爱提问的小妹妹，把我问倒了。
我也不会啊，我尴尬地摇摇头。
妇产科和内分泌科重叠的这部分知识比较复杂，我也是一知半解。
止血药用完了，也连续输进入了 2u 红细胞，还有 400ml 血浆，患者情况似乎稳定了些，没再咯血。
复查的血常规提示血红蛋白恢复到了 98g/L，这个差不多是患者平时的水平了，因为她本身就有点轻度贫血。
血压是正常的，心率也没那么快了。
之前心率快估计跟出血、紧张都有关系，现在安定下来后，大家也稍微放松了点。
逛了一圈病人后，我打算去休息一下，眼皮架不住了。
可我怎么也睡不着，这个咯血的女性病人在这里就是个定时炸弹，她现在虽然不咯血了，但我们谁也不知道，下一次咯血会是什么时候，会是什么样的咯血量，这种未知的感觉真的很不好。
二线医生打电话过来，问病人现在如何。
我连忙汇报了情况，还表示了自己的担忧，要不要积极一点，直接给她气管插管做纤支镜看看得了。
二线医生要我淡定些，不可鲁莽。
患者现在还那么清醒，从片子上来看，估计病灶不算太大，可以再观察。
如果可以的话，放到明天，大家再讨论讨论。
唯有如此。
没多久，护士冲进来叫我，说患者来月经了。
「我知道啊，刚刚不是已经知道了吗。」我说，「我想多眯两眼，休息一会儿。你给她多垫两块干净的敷料，那玩意比卫生巾好使。」
「不，她说一定要卫生巾。」护士坚定地告诉我。
我尝试给她男朋友打电话了，但是关机，没人接听，找不到人送卫生巾来，怎么办。
我也睡不着了，干脆起床了。
「你们能想想办法吗？比如你们小姑娘，谁有存货的，送给她一片两片。」
护士白了我一眼，说我们如果有货也不用来找你了。
我知道姑娘们都很好心，见到这个年轻的女孩子患病都比较心疼，大家都想帮帮她，她有什么要求都会尽量满足她。
大家都是年纪差不多的女孩子嘛，所以帮她找卫生巾这个事也是够上心了。
既然如此，那还是让她用伤口敷料凑合凑合吧，卫生巾的原料也就是那些伤口敷料嘛，应该差不多的。
我打算亲自去说服她。半夜三更去哪里给她找来卫生巾。唯一有希望的她的男朋友又不接电话，那有啥法子哩。
结果病人告诉我说，她男朋友应该在门口的。
「这么晚了，我让他回去休息了，估计是手机没电，所以没接到电话。」我说。
她还是坚持要我到门口看看，如果她男朋友在外头，就让他回去带点卫生巾过来。
我拿她没办法，也不想她太激动，万一血压飙高，又整出血就不好了，所以答应她，到外面看看。
到外头一看，还真的是惊讶到我了。
她男朋友还真的在，直接在走廊的凳子上躺着，寸步不离。
他见到我也有点惊讶，然后是紧张。
「不会又咯血了吧？」他问我。
我让他别慌张，没事，就是想让你回家拿点卫生巾过来而已，你女朋友大姨妈来了，卫生巾用完了。
他舒了口气，说就这个事吧，没别的了吧。
「还有，你得保持手机通畅啊，记得充电，万一有事又找不到你。」我叮嘱他。
他挠挠头，有点不好意思，说每次住院都让我回家拿卫生巾，也是够巧了。
「每次？」我疑惑。
「就上次住院，也是卫生巾没带够，我还专门出去买了。」他说。
「上次也来月经了？」我隐隐感到有些不安。
「是的。」
他走了后，我仍伫立在原地，大脑飞速地转动着。
我似乎发现了点什么。
两次住院都是因为咯血，两次住院都刚好是月经期，就这么凑巧？
月经来的时候是阴道出血，那是因为子宫内膜脱落导致的。
如果同时有肺出血，那意味着什么呢？我兴奋得差点跳起来。
这是子宫内膜异位症啊。
这是妇科的疾病啊，虽然少见，但不是不可能。
子宫内膜异位症，是指原本只在子宫里面的内膜，现在可能出现在其他部位，最常见是盆腔的其他脏器，少见的情况是可能出现在胃肠道，或者呼吸道，就好像眼前这个病人一样。
如果是胃肠道异位，那会跟着月经周期出血腹痛腹胀；如果是肺部异位，那就肯定会跟着月经周期有咯血啊。
不管在哪个部位，只要是子宫的内膜，月经周期它都会脱落出血的啊。
这不就是咯血了吗？
真的是子宫内膜异位症吗？我简直不敢相信，我从来还没见过这个病。一切都只是理论知识而已。
回到病房，看到患者生命体征还算稳定，我心里舒坦了一些。
如果真的是子宫内膜异位症的话，按道理这个出血，肯定会随着月经周期的结束而结束的，我悬在嗓子眼的小心脏终于放下了。
我很想打电话给二线医生，让她过来评估一下，但一想到这个事情不紧急，没必要打扰她了，二线医生忙了一天，估计骨头都松散了。
刚刚那一波出血，就好像来月经一样，只不过位置不在生殖道，而在呼吸道，这可真的是匪人所思啊。
虽然我觉得这个可能性很高，但暂时先不告诉患者及家属，等明天跟上级医师汇报后，请了妇科医生会诊，确定是这玩意了再沟通。
很快，患者男朋友捧着卫生巾过来了。
患者也了却了一桩心事。
我甚至有点玄幻的想法，会不会这正儿八经的子宫内膜出了血之后，肺那边的异位组织就不会出血了呢？希望如此吧。
不管猜测是否合理，总之下半夜患者的确没有再咯血了。
大家也顺利过了一个晚上。
第二天我跟上级医师汇报了情况，尤其是大家听到两次咯血都是发生在月经周期时，都啧啧称奇，说十有八九就是这个子宫内膜异位症了。
但谁也不敢大意，依旧要做好随时大咯血抢救的准备。
我们把呼吸内科医生、妇科医生都找了过来，仔细对比患者前后做了几次的胸部 CT 片子，都是差不多同一个位置的病变。
磨玻璃影，胸部 CT 增强扫描认为排除了肺癌、支气管扩张，其他检查排除了肺结核、一些自身免疫性疾病引起的肺部病变等。
妇科医生说，从患者的咯血进程来看，的确符合子宫内膜异位症啊。
我仔细问了病人，病人也认真回忆了，这两次咯血的确是在月经周期，但患者自己没意识到这个咯血跟月经是有关联的，所以没有刻意告诉医生。
呼吸内科医生有些懊恼，说第一次住院的时候，病史问得不够详细，没有问患者的月经情况，以至漏掉了。
大家安慰他，说这是个很少见的情况啊，普通的子宫内膜异位症都是异位到卵巢、宫骶韧带、盆腔等地方，异位到肺脏的大家都是第一次见。
即便问了月经，估计一时半会也没办法把它们联系起来。
要想诊断是不是子宫内膜异位症是很简单的，再过几天，患者月经干净了，咱们再拉出去做个胸部 CT，对比一下，如果病灶不见了，那就石锤了啊。
这个病灶可不是普通的炎症，你用抗生素没效果的，它是自己不见的，都脱落并以咯血的形式排出来了。
妇科医生的话很有道理，大家赞同。
想起昨晚大咯血的场景，呼吸内科医生和我仍心有余悸。
事实上，患者第一次住院的时候就是这样，以为是细菌性肺炎，用了抗生素，后来症状好转，复查胸部 CT 病灶明显好转，当时以为是肺炎好转了。
现在回过头想，可能也是妇科医生提到的这个情况，那是月经干净了，病灶自然不见了，跟咱们的药物没关系。
而之前护士提醒我，患者来月经了，由于我没有相关经验，一直也没有想到患者的咯血可能跟月经有关。
但凡我有类似经验，就不会傻乎乎地只跟护士谈论垂体后叶素的功效了。
这真的是让人开眼界啊。
经过谨慎评估，也是患者的强烈要求，当天我们就把患者迁出去了，回到呼吸内科病房。
本想去妇科更合适的，但万一患者还有咯血，妇科医生可能应付不过来，那不是她们的强项，所以回去呼吸内科更合适。
妇科医生告诉患者及家属，这是子宫内膜异位症引起的咯血。
患者及家属听了都不敢相信，直到他们上网查询，得知的确有这么一种疾病的时候，才相信了妇科医生的话。
月经结束后一复查胸部 CT，果然病灶几乎消失。
水落石出。
「那要怎么处理呢？总不能一来月经就吐血吧？」患者皱着眉头问妇科医生。
有两个办法，一个是做手术，开胸，把肺部的子宫内膜组织通通切掉。但也有可能切不干净，术后还是有可能会出血。
「开胸我不考虑，太吓人了。」患者说。
第二个办法就是吃避孕药，不让月经来就可以了。
避孕药包括了雌激素和孕激素在里面，服药过程中月经不会来，也就不会出血了。