发生了什么导致你从此再不吃某样食物?

生海鲜。

前几天在急诊碰到一个病人,吃了些生蚝,突发脚痛。

本以为是痛风,却没想到,竟是一种让我们医生都闻风丧胆的大病……

自此,我一见到生海鲜,就心有余悸。

那天晚上在急诊科上夜班,来了一个 30 岁出头的男青年,一来就哇哇大叫,说脚痛,很痛,让我给他用止痛药。

止痛药不能随便用,我得问清楚情况。

病人告诉我,今天中午就开始有脚痛了,估计是吃了海鲜,诱发了痛风。

他自己有高尿酸血症,去年单位体检发现的。

在高尿酸血症的基础上,一次性进食大量海鲜,那的确会诱发痛风性关节炎。

剧烈的痛风发作,真的会让人丧失理智的。

他哀求我快点用止痛药,最好能马上消肿止痛的药,贵一点也无所谓。

来医院急诊前,他已经在社区医院看过了,医生给他开了依托考昔片(一种抗炎镇痛药),但吃了效果不好。

加上晚上脚痛更严重了,只好来急诊。

依托考昔,是不错的药物。

如果效果不好的话,只能用秋水仙碱或者糖皮质激素。

尤其是糖皮质激素,效果很突出,但副作用也不容小觑,所以不能贸然给药。

我让他脱了鞋子,看了他的左脚。

他很艰难地脱了左脚鞋子,除了袜子,我一看就倒吸了一口凉气。

不止大脚趾(第一跖趾关节)肿了,事实上整个左脚都肿了,而且皮肤发红发亮,皮温稍高。

脚踝也有局部红肿,我卷起他裤腿,看了小腿皮肤情况,发现小腿也有轻微发红。

我告诉他们,这可不是普通的痛风。

他忍着疼痛,说知道病情严重,所以才来得急诊,实在是等不到明天了,感觉再不处理就走不了路了。

事实上,他进诊室都是老婆搀扶着的。

我不是这个意思,我直截了当告诉他,这个不是痛风。

「不是痛风?」他不相信。

他爸爸就有痛风,也是吃海鲜诱发,整个脚都肿,肿得跟猪蹄一样,下不了地,更别说走路。

我跟他说,痛风多数都是第一跖趾关节(大脚趾)红肿热痛厉害。

因为尿酸盐结晶,最容易在这里沉积,脚背脚踝红肿的也有,但我从来没见过小腿也红肿的痛风。

没错,病人的左小腿也有轻微发红,这真的不能用痛风来解释。

痛风好发于下肢关节,脚指头、脚踝、脚背都有不少关节,但小腿是没有关节的,那是胫骨、腓骨,一般不会是痛风发作场所。

他低头看了一眼自己小腿,眉头更紧了,说之前小腿还没红的,难怪感觉整条腿都不舒服了。

我很好奇,这么疼痛,是怎么穿进袜子和鞋子的。

他有些忸怩,说脚有味道,一般出门都会穿鞋袜。

他老婆告诉我,病人有足癣,用过很多药,也泡过药水,都没好彻底,时好时坏,味道还挺重的,所以去公共场所都会穿鞋袜。

病人脚臭我一早就闻到了,虽然隔着口罩,但这个脚臭还是很明显,只不过碍于病人面子,我不好表达出来而已。

听到他们主动说有足癣,那我心里就有底了。

戴好手套后,我又仔细检查了他脚趾缝,的确有些烂脚丫,但不算很严重。

我跟他们说,这不是痛风,很可能是足癣诱发的蜂窝织炎。

足癣诱发的蜂窝织炎我没见过,但理论上这种可能性是存在的,而且应该不少见。

烂脚丫后细菌很容易趁虚而入,多数情况下细菌会被阻挡在局部,少数情况下细菌会顺着深部的血管、组织往上窜,感染足背、脚踝、小腿、甚至大腿……

由于深部组织含有较多纤维组织,纤维组织通常会把组织隔开一小格一小格这样,所以当有细菌感染并且化脓之后,周围组织就好像蜂窝里面出现一个一个的炎症组织,遂称之为蜂窝织炎。

蜂窝织炎也会有局部组织红、肿、热、痛,乍一看有些像痛风。

但两者本质不一样,蜂窝织炎是细菌感染引起的,而痛风是尿酸结晶沉积在关节诱发的炎症反应。

「不是痛风?」他还是有怀疑。

不像痛风。

我没敢说一定不是痛风,只是说不像痛风。

我在急诊科见过无数痛风发作的病人,真的没见过小腿也红肿的。

但病人不是按照教科书生病的,所以我不敢一口咬定不是痛风,给自己留条后路。

那怎么办?

既然不考虑痛风,那就不能用秋水仙碱或者糖皮质激素,尤其是更加不能用糖皮质激素。

糖皮质激素是最强大的抗炎药物,能治疗痛风性关节炎。

但如果病人是细菌感染引起的蜂窝织炎,我们该用抗生素,而不是糖皮质激素。

用了糖皮质激素反而可能会抑制免疫,不利于机体抗细菌,甚至还会导致感染扩散,那就真的弄巧成拙了。

病人将信将疑,但此刻他除了相信我,似乎没有其他办法,所以只能同意用抗生素。

我给他抽了血送去化验,然后静脉用了抗生素,并且局部用了 50% 的硫酸镁湿敷。

这可以减轻水肿减轻疼痛,同时让外科医生过来瞧瞧。

毕竟蜂窝织炎属于外科疾病。

糖皮质激素就不用了,不敢用。

外科医生来看了,同意我的意见,说这的确不像痛风,是蜂窝织炎,应该用抗生素。

先观察一下,搞不好还得切开引流。

外科医生不磨蹭,直接把切开引流提了出来。

如果局部有脓肿形成,不切开是不行的,抗生素没办法进入脓肿内部,切开引流才能解决问题。

病人一听说要切开引流,顿时吓蒙了,问用药物不行么,一定要手术吗?

我们告诉他,先治疗观察吧,也不是说马上就要切开引流了。

要注意有没有发热、寒战,如果有这些症状,就意味着细菌入血了,引起了脓毒症,那随时可能导致脓毒性休克,那会是要命的。

我左一句病情严重、右一句可能要命地跟他们解释着,并不是为了吓唬他,而是这个病真的轻视不得,也耽误不得。

他在社区医院拿痛风药就是第一次耽误了,如果不控制好感染,造成感染播散,那是真的棘手。

为了让他舒服些,我还是给他用了点止痛药,并且把他迁入抢救室。

安顿好病人后,我让规培医生密切观察他情况,有事及时汇报,我去处理其他病人。

没多久规培医生跑来告诉我病人发烧了,体温 38.8°C,还有寒战。

这不是好消息,但也算在我意料之内。

看来细菌真的入血了。

很快抽血结果也回来了,规培医生把结果拿给我看时,我自己都吓了一跳。

这也太夸张了,病人的血白细胞已经降低了,只有 2.0x10E9/L(正常为 4-10x10E9/L),而且血小板计数也跳了水,低至 30x10E9/L(正常 100-300x10E9/L),几个凝血指标、肝肾功能都有所异常。

这绝对不是普通的细菌感染了呀,这一定是很严重的细菌感染了,否则不会导致这么严重的指标异常。

我寻思着得请 ICU 医生下来会诊了,这么严重的病人不应该放在急诊,太凶险了,搞不好下一秒病人就脓毒性休克了。

我把病人老婆喊了出来,告诉她,病人情况很重,要去 ICU。

ICU 有最好的监护仪器和抢救设备,万一病人病情恶化,兴许抢救来得及。

病人老婆哭了,说没想到一个脚痛会弄到现在这个地步,还以为是痛风。

现在又是告病重,又是要进 ICU,真的不知道该怎么办了。

我安慰她,一切听医生的就好了,我们肯定会全力以赴。

但不能做任何担保,不是说进了 ICU 就进入了保险箱,但多了一个生还的机会,仅此而已。

这时规培医生又来喊我,说病人情况不大好,左脚还是很痛,而且皮肤更红更肿了,好像还有水疱……

这真的是糟糕透了。

我拔腿就冲回抢救室,查看了病人左下肢,起初左小腿还没这么红肿的,现在比之前真的加重了,而且有好几个黄豆般大小的水疱,感觉整只脚张力很高。

病人自己依然疼得嗷嗷叫,说不要敷这个鬼玩意(硫酸镁)了,越敷越痛。

看来我的药不管用。

更要命的是,头顶上的心电监护看到病人心率很快、血压偏低。

按道理来讲,病人现在这么疼痛、精神高度紧张,血压应该飙升才对。

但此刻他的血压却是偏低的,这让我十分不安。

最坏的结果是,他已经休克了。

蜂窝织炎导致的休克我见过,但没见过进展这么迅速的,中午出现脚痛,晚上就休克了,这个进展速度让人咋舌。

我不得不怀疑蜂窝织炎这个诊断了。

病人真的是蜂窝织炎吗?

真的是足癣引起的蜂窝织炎吗?

蜂窝织炎主要症状是局部红肿热痛。

从来没见过有皮肤水疱的,皮肤水疱的出现,说明局部张力很高,并且有皮肤坏死可能了。

这还是普通的蜂窝织炎吗?

我心里疑团越来越多,也开始感到一丝害怕,尤其是当我想到另外一个相对罕见的恐怖疾病时,后背不由一阵发凉。

这个罕见的病是——坏死性筋膜炎。

蜂窝织炎和坏死性筋膜炎有相似之处,都是细菌感染引起。

它们均可由皮肤、黏膜受伤后,皮下组织受到细菌感染所致。

也都会表现为局部红肿热痛,甚至都有全身发热、寒战等严重感染症状。

但由于致病菌不同,病变部位和严重程度有所不同。

坏死性筋膜炎,只损害皮下组织和筋膜,不累及肌肉,但千万不要就此以为坏死性筋膜炎没那么严重。

相反,坏死性筋膜炎是深层感染,进展异常迅速。

最开始也是病变部位的红斑、肿痛,逐渐变成皮肤苍白、青紫、坏死,并且出现含有血性液体的水疱……..

稍有不慎,就危及生命。

现在病人左脚出现了水疱,说明局部皮肤、血管已经遭到破坏,如果再不抑制病变进展,皮下组织和筋膜会通通坏死掉。

那时候皮肤就会发黑了,休克、严重凝血功能障碍、多脏器功能衰竭也会随之而来,那大罗神仙也没办法了。

一想到这层,我也不由得懊恼起来,责怪自己为什么不早点想到坏死性筋膜炎可能,以至于又耽误了几十分钟治疗时间。

病人老婆一听到坏死性筋膜炎几个字,更是愁容满面。

她不一定懂坏死性筋膜炎的意义,但一定听懂了「坏死性」这三个字,这三个字听起来就比蜂窝织炎要恐怖的多。

一个是炎症,另一个则会坏死,孰轻孰重一目了然。

外科医生和 ICU 医生都来了,再次查看病人情况,发现足背动脉搏动较弱了,也是眉头紧皱,这进展速度太快了,一个多小时前病人小腿还没这么严重的,而且小腿的水疱越来越多,也越来越大。

看来真的不是蜂窝织炎,外科医生说,真的要警惕坏死性筋膜炎了,有时候坏死性筋膜炎和蜂窝织炎很难鉴别,容易误诊,而且坏死性筋膜炎相对罕见,一开始很难联想到这个病。

但从目前情况来看,蜂窝织炎是不能解释所有情况的,坏死性筋膜炎倒是可能。

由于病人情况比较重,我们又把外科二线老师请了过来,同时做了左下肢彩超检查,外科二线老师最终拍板,这就是坏死性筋膜炎,不是蜂窝织炎,也不是深静脉血栓。

赶紧通知手术室,尽快送进去手术清创,切开减压。

如果等到感染扩散到整个肢体,并且坏死加剧时,说不定这条腿都保不住了,那时候再做的话就只能做截肢手术了。

「截肢手术」,这四个字,淡定地从外科二线老师嘴里飘出来,让在场所有人都感到凉飕飕的。

我也顿时手心冒汗。

病人和家属更是紧张不已,尤其是病人,又疼痛又害怕,差点就在我们面前哭了,哀求我们一定要保住他的腿。

抗生素方便要做调整,要用上最强的,直接用亚胺培南/西司他汀(一种很强的广谱抗生素),力求最大程度覆盖病原体,尽早控制好感染。

等到血培养结果回报后,再看情况调整。

ICU 医生也表态,说病人现在已经是休克了。

虽然看起来血压还能勉强维持,但这都是表象。

病人体内的器官组织细胞,一定是缺血缺氧的了,不能掉以轻心。

我极度认同 ICU 医生的话,这也正是我担忧的。

很多医生看到病人血压还行,就以为没有休克。

事实上不是这样的,休克的本质是病人脏器细胞缺血缺氧,功能障碍。

如果等到血压垮下来,那已经是休克晚期了。

等到血压垮了再来处理,那就真的是来不及了。

我们跟家属沟通了,先尽快送手术室做清创手术,术后再送入 ICU 密切监护处理。

病人老婆嘴唇发抖,这又是做手术又是送 ICU,她不害怕是不可能的。

外科二线老师见她六神无主,安慰她,说坏死性筋膜炎虽然恐怖、死亡率高,但经过积极治疗还是有机会恢复的,你要做的就是相信我们,然后等结果。

能不能成功也不一定取决于我们,还得看他的命够不够硬。

依我看,他那么年轻,命还是挺硬的。

病人老婆脸色苍白,眼泪在眼眶打转,也求我们一定要想办法救救她老公。

原本以为是个痛风,顶多用些止痛药就好了,没想到现在命悬一线。

病人老婆终于在我们面前哭了。

外科二线老师登时就说了,这么明显的肢体红肿热痛,你们是怎么想的,怎么可能是痛风呢,社区医生也不认真看,耽误了时间啊。

外科二线老师说到这里就不继续讲了,再讲就是拆同行的台了。

病人老婆告诉我们,去社区医院看的时候,脚还没这么严重,小腿还没红肿。

而且医生听说是吃了海鲜后出现脚痛的,自然就想到痛风了,她家公也有痛风,每次吃海鲜都会发作。

「吃了什么海鲜?」外科二线老师对这个问题很感兴趣。

「就是一些牡蛎、贝壳、虾蟹,一大堆。」

外科二线老师神情有些异样,紧紧瞪着病人老婆,问她,「海鲜是生吃还是煮熟了吃。」

「虾蟹是煮熟了,牡蛎是生的,沾了点酱油就吃了。」

外科二线老师一听,脸上表情更怪异了,迫不及待问她,吃了多少。

「十个八个吧,中午很饿,所以我们俩都吃多了。」

病人老婆解释说。

外科二线老师突然转头跟我说,抗生素不能用亚胺培南/西司他汀了,得该用头孢曲松。再加一个左氧氟沙星,用这个会好一些。

外科二线老师是副主任医师,经验当然比我丰富。

他让我怎么调整抗生素我就怎么调整,我没有异议。

我只是不明白,为什么要这样调整。

外科二线老师不再理会病人老婆,掉头往抢救室方向走去,我赶紧跟了过去。

我隐隐听到他说,生吃什么不好,干嘛要生吃海鲜,这不是嫌命长是什么。

生吃海鲜又怎么了呢?

我一时也想不明白,很多人都有生吃海鲜习惯,日本人不都这样吗?

他们觉得生吃口感更好,要说生吃海鲜不好,顶多就是拉肚子啊,肠道感染啊,跟病人的坏死性筋膜炎扯得上关系吗?

我越想越糊涂。

外科二线老师边走便跟底下医生说,赶紧催一催手术室,现在就要进去做清创切开减压了。

我隐隐感觉到事情更加不妙了。

外科二线老师再次查看了病人的左下肢,把脚趾缝也扯开来一一查看了。

病人很痛,嗷嗷大叫,他也丝毫顾不上,直至看完了所有脚趾缝,说虽然有足癣,有些皮肤损伤,但是看起来这些伤口都不是很厉害,按理来说不至于成为感染入口导致这么严重的坏死性筋膜炎。

听到他这么说,我才恍然大悟,你是怀疑生吃海鲜引起的?

其他医生也是面面相觑,生吃海鲜怎么跟坏死性筋膜炎扯上关系了呢?

大家莫名其妙。

我脱口而出,不是坏死性筋膜炎!

是另一种病——

创伤弧菌感染!

我甚至能感觉到自己嘴唇有些颤动,因为我马上就联想到了 10 年前在外地医院实习时见到的那个病例。

那个创伤弧菌感染的病人最终截肢了,却依然没有逃脱死亡的结局,我对这个细菌有深深的恐惧感。

其他医生更加疑惑了,创伤弧菌是一种革兰阴性菌,嗜盐,自然生长在温暖海水中,常常寄生在贝壳类海洋生物钟。

比如牡蛎、蚌等,携带在海产品中的创伤弧菌在室温下可以大量繁殖。

但不是要有海鲜刺伤皮肤,才可能感染这个细菌吗?

大家也反复查看了,病人双手都没有外伤破口啊,难道是海鲜扎到了左下肢?

病人老婆听到牡蛎身上有这么恐怖的细菌,吓得不轻,但随即便摇头,说不存在牡蛎扎到脚的情况,在家都是穿鞋子的,而且牡蛎买回来就直接放桌子上剥开沾酱油吃了,也是戴了手套的,没伤到手脚啊。

创伤弧菌感染有两个途径,我跟大家介绍:

一个是大家常听说的海鲜刺伤了皮肤,皮肤局部有伤口,细菌趁虚而入。

另一途径是消化道,生吃携带了创伤弧菌的牡蛎等贝壳类海鲜后,创伤弧菌会通过胃肠道入血,爆发脓毒症。

大家听我这么一说,更是惊愕不已,纷纷看着外科二线老师,等他发言。

外科二线老师点头,神情严峻,认可我的说法,说目前看起来,生吃海鲜导致创伤弧菌感染的可能性很高,这不是普通的坏死性筋膜炎,而是创伤弧菌感染导致的脓毒症。

这个细菌很毒,进入人体后会诱发一系列炎症反应,病人会有急性发热、寒战、休克和典型的大疱样皮损,明显的皮损往往从下肢远端开始,包括斑丘疹、红斑和蜂窝织炎,伴有张力性水疱并且会迅速转为典型的紫色血性大疱,快速进展,几个小时就可能累及整个下肢,甚至躯干,恶化速度之快超过一般的坏死性筋膜炎。

我们仔细检查了病人左下肢,那些原本有些清亮的大水疱真的隐隐呈现紫色了。

我越看心里越毛,外科二线老师说得一点都没错。

起初以为病人的脚痛是痛风,后来我认为是蜂窝织炎,再后来以为是更凶险的坏死性筋膜炎,没想到结果是最恐怖的创伤弧菌感染,短时间内诊断不断被推翻,又重新建立新的诊断,我心脏都快提到了嗓子眼。

如果这真的是创伤弧菌感染,那这会是第一次我亲自接手处理的病例,这个病进展异常迅速,又凶险万分,加上我经验不足,如果不是外科二线老师在,真不知会弄成什么样子。

病人老婆听得一头雾水,但她肯定能从我们的神情当中知道这个创伤弧菌感染非同小可,表态说不管什么病,都积极配合我们,花多少钱都愿意,只要能把老公救回来。

外科二线老师摆手说,现在不是钱的问题,我们尽力吧。

另外,为了尽快明确是不是这个创伤弧菌感染,我们除了做普通的细菌培养,还要做 NGS(病原微生物高通量基因检测),这个检查比较贵,但是能更好的找到致病细菌,有利于治疗。

「什么检查都同意。」

病人老婆再次重申。

病人依然痛得嗷嗷叫,止痛药没起到效果。

我们不能等待检查结果出来再手术,必须抢时间,先按创伤弧菌感染来处理。

急诊做切开减张引流术,术前给静脉用止痛药,如果情况不好,可能得全麻,气管插管来做更保险。

病人左下肢肿痛厉害,肿胀异常,皮肤绷得很紧,说明局部张力很高,这么高的张力完全会导致血管闭塞,肢体缺血缺氧然后会迅速坏死。

所以当务之急是要紧急切开皮肤、皮下组织,打开筋膜直到肌膜,彻底释放张力。

如果处理不好,这条腿就没了,感染播散到其他脏器也会导致多器官功能衰竭,那也九死一生。

签好所有知情同意书后,病人被紧急推入了手术室。

送入手术室前,他意识已经不大好了,估计休克已经影响到大脑血液氧气供应了。

我能做的就是竭力抗休克治疗,剩下的就是手术了,然后等待抗生素起效。

说到抗生素这里,我们已经通知药房改用头孢曲松+左氧氟沙星了。

我后来也查阅了资料,对于创伤弧菌感染而言,亚胺培南/西司他汀不是最好的,反而看起来没那么厉害的三代头孢和喹诺酮类药物才是更合适的,这两个抗生素联合使用效果可能会更好,这一点我很佩服外科二线老师,当机立断更改了抗生素方案。

过了不久,我给手术室打电话,说手术做完了,血压还能维持,用了小剂量升压药,术中给左下肢做了减张切口,彻底松解了各组织间隙,见到里面筋膜的确有坏死,并且有血管栓塞,所幸情况还不算特别严重,如果再耽误几个小时,那就难说了。

我松了口气。

病人术后送入了 ICU,在 ICU 继续监护治疗。

后来听说肝肾功能指标都有恶化,做了血液净化治疗。

NGS(病原微生物高通量基因检测)结果出来了,果然检测到创伤弧菌基因序列,数量还挺大。

这个检测结果给诊断盖棺定论,病人正是创伤弧菌感染引起的脓毒症、脓毒性休克。

后续的血培养、组织培养结果也都陆续出来,一样显示是创伤弧菌感染。

病人在 ICU 住院期间,请了两次院内多学科会诊,我也去旁听了。

不少医生跟我一样,在这之前都没亲手处理过创伤弧菌感染,只是知道海边的人容易感染这个细菌。

牡蛎、蚌、泥猛鱼等海产品容易携带这个细菌,如果不小心被海鲜扎到了手指,或者生吃了携带病原体的海产品,那都是可能造成感染的。

前后经过一个月的处理,病人才死里逃生。

出院前他跟医生笑着说,再也不敢生吃海鲜了。

科普小课堂:海鲜会诱发痛风吗?

海鲜会诱发痛风吗?

会的。

但不是所有海鲜都会,一般认为带有壳的海鲜富含嘌呤,更容易诱发痛风,比如牡蛎、贝壳、虾、蟹等,部分鱼类也富含嘌呤,所以痛风的病人尽可能不要吃富含嘌呤的海鲜。

痛风多见于 40 岁以上的男性,但近年来有年轻化趋势。

常有家族遗传史。

痛风发作多在午夜或者清晨发突然起病,关节剧痛,数小时内受累关节壳出现红肿热痛和功能障碍(动不了、不敢动),单侧第一跖趾关节(大脚趾)最常见累及。

创伤弧菌感染是什么?

创伤弧菌感染是一种罕见的急重症,起病急,进展凶猛,救治困难,大概 50%-70% 的患者在 48 小时内死亡,死因是脓毒性休克、多器官功能衰竭。

创伤弧菌是一种革兰阴性杆菌,嗜盐,自然生长在温暖海水中,水温低于 17°C 或污染的海水中难以生长,常寄生在贝壳类海洋生物中(如牡蛎、蚌等)。

携带在海产品肿得创伤弧菌在室温下可以大量繁殖,处置不当时可能导致人类致病。

人们常因生吃带菌海产品和肢体破损创口接触带菌海水等而发病。

创伤弧菌感染主要有三种临床亚型,最严重的就是发生原发性脓毒症,比如我们这篇文里的患者,生吃牡蛎后发病,病原体从胃肠道入血,诱发全身反应,出现发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损。

如何避免感染创伤弧菌感染?

最关键就是不接触这个细菌。

由于这个细菌可能在海水中存活,又可能在寄生在海产品肿(牡蛎、贝壳等较多),从这个角度来说,我们不要生吃这类海产品,海产品要煮熟才吃,不管从预防创伤弧菌感染而言,还是从普通的肠道疾病预防角度来说,煮熟了再吃才是健康卫生的。

此外,渔民或者自己买海鲜回来吃的人要注意,避免被这类海产品扎伤手指,尤其是手上有伤口时要戴好手套,最大程度避免接触这类细菌。

不是说所有海产品都含有这个创伤弧菌,也不是所有牡蛎都会有它,但这是个危险因素,我们要做好防护。备案号:YXA1aoAgL5BioBM9dZRiMjMG


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