子宫内膜异位，会异位在哪些部位？
出自专栏《急诊见闻：生命抢救倒计时》
我在肛肠外科规培学习时遇到过一个 32 岁的年轻女病人，姓庞。
她找到我们的时候，肛门已经痛得很严重了，行走都困难。
而这一切，都得从大半年前开始说起。
大半年前，庞女士发现自己左臀部靠近肛门那一块会有疼痛。
起初并没有太留意，后来发现疼痛的地方还有一个肿块，自己用手能摸得到，压下去疼痛也比较明显。
而且走路的姿势都变了，因为有时肛门周围真的很痛。
肛门附近长了肿块，而且还痛。这该不会是肿瘤吧？庞女士越想越害怕。
而且由于这个肿块的存在，性生活也出了问题，每次同房都特别疼痛，以至于她开始拒绝跟老公同房。
这件事让他们很苦恼。
先是看了妇科医生，妇科医生一听说她是在肛门周围长了肿块，而且还有压痛，就把她推给了肛肠科大夫。
但妇科医生也告诉她，看起来不像肿瘤，因为疼痛明显，应该是肛周脓肿，肛周脓肿厉害的话也会导致性交疼痛的，这并非妇科问题。
于是庞女士找到了肛肠外科医生。
外科医生一看她的肛周肿块，说这的确不是妇科问题，是肛周脓肿。
是肛门周围的软组织被细菌侵入了，引起了感染，并且有脓肿形成，找妇科没用，还得他们做切开引流才行。
一听到要切开肛门附近，庞女士就抵触，问能不能保守治疗。
医生也告诉她，抗生素很难直达脓肿里面，单纯用药效果不好。
正犹豫间，庞女士的肛门肿块又剧痛起来，站也不是坐也不是，趴着会舒服点，痛得满头大汗，脸色苍白。
医生见状，也有些警惕了，让她多休息一会。
可没多久，庞女士就说胸口闷了，心慌了。
心脏跳得很快，好像要蹦出来了一样。
这可吓到了医生，赶紧推心电图机过来，看看是不是心脏出了问题。
肛肠外科医生不经常处理这种急症，所以有些慌张。
庞女士也看出来了。
医生越是慌张，庞女士就感觉心跳更快了，紧紧握住了老公的手。
要做心电图。可是心电图得躺着做，一趟下来，压到肛门周围肿块，庞女士又痛得嗷嗷叫。
好不容易做完了心电图，结果显示心率有 160 次/分了。
不得了了，这么快的心率，要出事了。赶紧找人帮忙，找心内科医生下来。
帮手还没及时赶到，庞女士就逐渐好转了。
很快心跳就恢复正常了，人也舒服了。
吓出了一身汗。
前后也就 5 分钟。
后来心内科医生来了，说是阵发性室上性心动过速，可能需要到心内科进一步检查治疗了。
但这个不算急症，可以先把肛周脓肿处理完了再做。
肛周脓肿实在是太痛了。
庞女士告诉我们，虽然比不上之前生孩子那么痛，但是也是痛到怀疑人生了。
后来在医生的安排下，做了肛周脓肿切开引流术。
为什么要做这个手术？
医生也解释清楚了，脓肿形成后，抗生素效果是不好的，必须把脓肿切开，把脓液引流出来。
清理干净脓腔，才有可能缓解疼痛、恢复正常。
本以为挨了这一刀，削掉了脓肿，后面就可以轻松自如了。
万万没想到，疼痛反而加剧了。
这真的是要了庞女士的命。医生说可能是伤口的问题。
坐也不是，站也不是，躺也不是，一定得趴着。
趴着能缓解疼痛，但还是很痛。
后来又用了各种办法，包括草药，膏药，坐浴等，扛了一个多星期，才总算缓解了一些。
终于舒服一些过了几个月。
没想到几个月后肛周疼痛又来了。
还是之前那个位置，又起了脓肿，而且痛不欲生。
庞女士匆忙赶到了医院，找回了当时的肛肠外科医生。
医生反复检查了，很纳闷，怎么脓肿复发了，可能是上次切开引流没搞干净。
于是又一次做了肛周脓肿切开引流术。
这次引流彻底一些，清洗干净一些，不要再复发了。
庞女士想死的心都有了，由于这个肛周脓肿，她都少了很多社交，严重影响了工作。
最关键的是，这东西特别影响性生活，本来想要准备二胎的，现在都觉得没有希望了，因为每次同房都会有剧烈疼痛。
真心希望这次脓肿切开引流术能一劳永逸。
命运没有眷顾庞女士。
这次手术后，好转了 1 个多月，然后又复发了。
还是一样的症状，还是那个位置，肛周痛的不得了。
这次庞女士决定换家医院，看看能不能有更好的疗效。
于是找到了我们医院肛肠外科。
当时我刚轮到肛肠外科学习。
跟上级医师一起接诊了庞女士，这个被肛周脓肿折腾了大半年的可怜病人。
我们一起检查了病人的肛周脓肿情况。
是个肛周皮下脓肿，但脓肿还不是很熟，不大适合马上就切开引流。
「便秘也会增加疼痛的，你有便秘吗。」上级医师问她。
还没等她回复，上级医师就接着说了，「你肯定有便秘，我看你内痔也不小。」
庞女士有点不好意思，说是的，大便时有时无，有时候蹲厕所也要蹲半个小时，还会出血，都好几年的老毛病了。
肛周脓肿痛得厉害时，大便就更不通畅了。
上级医师跟我说，也是病人说，人体的直肠肛管里面有很多腺体，叫作肛腺。
肛腺开口于肛窦，肛窦又跟口袋一样，特别容易存留粪便，久而久之，容易有刺激感染。
感染一旦扩散蔓延，就容易形成脓肿，这便是肛周脓肿，指的就是肛门周围的脓肿。
内痔也更容易加剧肛周脓肿的发生。
单纯治疗脓肿也还是不够的，要一起把内痔搞好，才不会有脓肿反复发作。
「要紧吗？需要手术吗？」庞女士有点害怕了。
她害怕第三次切开手术。
说她这个真的很痛啊，坐立不安，大便更困难了，咳嗽都痛，连睡觉都难受。
上级医师告诉她，你这个脓肿还没完全成熟，这次可以暂时不手术，先用点抗生素消消炎，温水坐浴加速肛门周围血液循环，利于消肿。
再给你开点润肠通便的药，可以减轻排便时候疼痛。
上级医师算是很体贴了。
听说不用手术，庞女士总算放心一点了。
一旦脓肿形成了，就得手术了，药物很难打入脓肿的。
必须尽早切开引流，到时候再好好清理干净脓腔。
上级医师的说法，跟之前的医生差不多。
庞女士拿了药就回去了，我以为再也不会见到她，因为我上级医师治疗这块特别有心得，疗效可谓手到擒来。
没想到不到一个月，庞女士又找到我们了。
这天是她老公搀扶着她来的，她告诉我们，回家是缓解了二十多天，但依旧复发了。
肛门附近痛得不得了，估计真得手术了。
庞女士痛苦异常，脸跟苦瓜一样，跟我们念叨，
「医生你们可能自己肛门没长过脓肿，不理解那个痛苦，坐也不是站也不是，走也不是停也不是，严重影响生活质量。」
「我真恨不得这个脓肿就长自己脸上，起码还能活动自如。这样长在屁股附近，真的是叫天不应叫地不灵。」
庞女士真的太痛苦了，何况她之前还跟我们说过，这脓肿还影响了性生活，影响了二胎计划。
「医生，这可如何是好，一个月不到又发病了。」庞女士差点都落泪了，异常苦恼。
我们再次给她检查，摸了摸肿块，感觉这次的比上次的大了不少。
而且波动感比较强，疼痛也比较剧烈，估计这回的脓肿是成熟了的。
「切吧，在这里划一刀，把脓肿腔划破，充分引流。」上级医师说。
刀子还没动，就光听这个动作，庞女士的心都拔凉拔凉了。
我就知道这第三刀跑不了了。
上级医师眉头也皱了，说你这个反反复复，而且目前看起来这次的脓肿比较成熟了，必须得切。
这时候庞女士的老公开口了，说那就听医生的吧，该切还是得切。
说完后他转向我们，说他老婆这个脓肿说来也奇怪：
每次月经一来，脓肿就犯，而且也肿得厉害；月经一走，好像脓肿也跟着走了。他问我们，说这个脓肿跟月经是不是也有关系呢？
「怎么可能，脓肿就是脓肿，月经就是月经。」上级医师抬头，斜望了庞女士老公一眼。
月经是阴道的出血，脓肿时肛周皮下的脓肿，八竿子打不着关系。
就是，这家属估计是把阴道口和肛门口混淆了，月经出血是经过阴道出来的，而这个肛周脓肿是长在肛门口附近的，不同个系统。
上面是我当时的想法，看来很多人的医学常识还是贫瘠的。
也正是病人老公随口的这句话，成了我们发现庞女士真正病因的关键。
就是在这时候，上级医师突然怔住不动了，好像发现了什么重要线索一样。
「你刚刚说什么？再说一遍。」上级医师问庞女士老公。
他没理解上级医师的意图，以为自己说错话了，跟庞女士两人面面相觑。
然后低声又说了一遍，我说我老婆这个脓肿好像跟月经有关系......
「妇科看过了吗？」上级医师问庞女士。
「看过了，她说不是她们的问题。」庞女士说。
「你躺上来，我给你也检查检查妇科的情况。」上级医师突然说。
拉上帘子，庞女士躺在检查床上，换膀胱截石位。
我当时不明白上级医师为什么这么做，患者肛周脓肿跟月经有什么关系？
难道是月经血有细菌，细菌沾染了这个脓肿，导致脓肿反复发作？
「你生过了孩子了吧？当时侧切了一刀？」上级医师边检查边问。
「是的，当时差点难产了。」庞女士回复。「侧切了一刀才把那小家伙憋出来。」
「你再好好想想，这段时间来是不是真的月经来的时候肿块增大、疼痛加重？月经走之后肿块消失了？」
上级医师很认真地问她。
「您别听我老公瞎说，我这个肿块好了可能还是跟您的药有关，恰好碰上了月经而已。」庞女士赶紧解释。
这才是人话，我心想。看来病人虽然很痛，但没糊涂。
检查完毕后，上级医师说，
「你这个可能不是普通的肛周脓肿，是我看走眼了，局部皮温不算高。」
「典型的肛周皮下脓肿周围皮温多数会升高的，毕竟是炎症嘛，而且患者可能会有发热，你都没有。」
更关键的是，你这个脓肿跟月经有关，这让我想到一种比较少见的可能性。
「子宫内膜异位症。」上级医师缓缓地说。
「子宫内膜异位？」庞女士瞪大了眼睛。
我自己也觉得不可思议。
上级医师继续说，子宫内膜异位这个发病率不低的，正常情况妇女的子宫内膜只长在子宫里面，这是很容易理解的。
但是少数情况，子宫内膜组织可能在别的地方生长了，比如长在卵巢、结肠、直肠等。
患者这个可能就是长在了肛门周围组织里面，估计是跟当年分娩的时候侧切了一刀有关系。
庞女士听完后惊讶得合不拢嘴。
子宫内膜怎么会长在肛门周围去了呢，这太骇人听闻了。
「但事实可能真的是这样，毕竟你这个所谓的肛周脓肿真的跟月经有关，月经来潮时肛周脓肿里面也可能来月经，月经走时脓肿里面的月经也走了。」
「所以脓肿会减小甚至消失，即便不用我的药也会消失，甚至我的药还是多余的......」
上级医师说。
「做个直肠核磁共振吧，看清楚一些，如果真的是，那就要手术切掉这个异常的子宫内膜组织了，它长在了不该长的地方。」
庞女士终于理解了，跟老公简单商议后，同意做核磁共振。
我也是目瞪口呆，从来没听说过子宫内膜异位到肛周皮肤的。算是开了眼了。
就在我们准备去做核磁共振时，庞女士不舒服了，说胸口闷，心跳很快。
说心脏马上就要蹦出来了一样。她惊恐不已。
上级医师让我赶紧给她拉了心电图，的确是室上性心动过速，跟上次一样。
庞女士这段时间以来一直没有去心内科处理这个心律失常，这次是第二次发作了。
上级医师经验丰富，一边让我找心内科医生会诊，一边冷静地教庞女士呼吸，深吸气、屏住气、再用力呼气，就好像大便便秘时猛用力憋一样，这样做可以终止你的心律失常。
但庞女士当时很慌乱，根本没办法照着上级医师的说法去做。
情急之下，上级医师说，那你自己抠喉咙吧，把手指伸进喉咙，催吐，催吐也能终止这个心律失常的，试试。
这句话庞女士听懂了，她很信任我们，没有多想，直接把手指伸进咽喉，哇一声，真的吐了一堆东西出来。
瞬时，整个诊室都是一股酸臭的味道。
她老公说，平时会喝点酒，酒后都会抠喉咙，所以她很习惯这个动作了。
说来也神奇，庞女士刚吐出来，马上就舒服了。胸口也不闷了，心跳也慢了下来。
大家才松了一口气。
心内科医生赶到的时候，庞女士已经完全恢复正常了，再一次证明了庞女士的心律失常是阵发性室上性心动过速。
但是为什么会突然发作呢，心内科医生说很难讲，得进一步检查，部分人可能需要做射频消融手术才能控制。
后来上级医师告诉我，并不是他经验多丰富，他一个常年对着病人肛肠的外科医生，根本不记得怎么处理室上性心动过速了。
但是上次庞女士跟我们提起了她有过发作，所以他回去的时候专门请教了心内科医生怎么应急处理这种心律失常，万一用得上。
说来也真巧，病人这次就在他眼皮底下发作了。
刚刚让庞女士深吸气、屏住气、再用力呼吸这套动作叫作 Valsalva 动作，跟抠喉一样，能兴奋迷走神经，从而使心动过速停止。
这件事对我触动很大，不管多老的医生，都得时刻保持学习的劲头。
庞女士平静下来后，那先去做核磁共振检查吧，看看这个肛周脓肿到底是不是子宫内膜异位症导致的。
核磁共振结果出来了，显示肛管左前阴道附近有一个 2-3cm 大小的异常信号影，看样子不像是肿瘤，子宫内膜异位不能排除。
拿到报告后，庞女士直接蒙了，难道我这个真的不是脓肿，真的是子宫内膜异位？
上级医生说，找个合适的时间手术吧，切出来看看就更加一目了然了。
即便是脓肿，那也是需要手术的。这一刀是免不了的了。
于是挑了月经结束后第 3 天动刀。
那天「肛周脓肿」最小，疼痛最轻微了。
手术当天我也去观摩了，麻醉后，上级医生直接在病人肛周切开一小口，可见一个囊壁，然后完整剥离整个病变组织，看样子肯定不是脓肿了，这一点不像是平时见得最多的脓肿的样子。
上级医生目光如炬，心平气和地继续切开病变组织，可见暗红色烂肉样的组织，真是「月经」啊。
送病理检查，术后病理回报：可见子宫内膜腺体和间质，考虑子宫内膜异位症。
这回终于真相大白。
术后继续抗感染等处理，庞女士病情恢复很快，随访一年，未再有「肛周脓肿」发生。
呵呵。多亏了病人老公那句话，让我们及时扭转了航向。
听说后来她也到心内科住院了，进一步处理了室上性心动过速的问题。
我们分析，她的心律失常发作可能跟心情紧张有关，因为没有找到任何的器质性病因。
科普小课堂：子宫内膜异位会异位在哪些部位？
什么是子宫内膜异位症？
子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，异位内膜可以侵犯全身任何部位，比如肚脐、膀胱、肾脏、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处。
但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最为常见，其次是阴道直肠膈等。
流行病学调查显示，大多数发病年龄在 25-45 岁的女性。
轻度内异症者可以不治疗，观察即可。症状明显的可以用些激素类药物治疗。药物治疗无效的可以手术，就好像文中子宫内膜长到肛周皮下去的情况，直接干掉异位灶即可。
但不能保证不会 100% 不复发。
总之，祝大家好运。多一个心眼。尤其是当某些疾病与月经有明显关系的时候，要动脑筋，不要想当然。
肛周脓肿应该怎么处理？
文中庞女士不是真正的肛周脓肿，但肛周脓肿并不少见，真正的肛周脓肿是会有肛周持续性跳动性疼痛，病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成后会有波动感，穿刺可以抽出脓液。
治疗需要用到抗生素，温水坐浴，用润肠通便药都能缓解大便时的疼痛。
但最关键还是要脓肿切开引流。一旦诊断明确，就应该切开引流。
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