河豚鱼中毒是什么回事？
出自专栏《急诊见闻 2：生命守护进行时》
多年前，我遇到过一个醉酒的病人。
各项指标都表明，这是一例常规的「急性酒精中毒」。
但我隐隐觉得，哪里有些不对劲。
果然，意外发生了......
病人 30 岁出头，他老婆陪他来的。
我瞥一眼就大概知道怎么回事了，病人浑身酒气，言语不清，糊里糊涂，整个人软绵绵的。
要不是他老婆搀扶着他，估计立马就躺地上打呼噜了。
这个地方的人好酒，有事没事都会来几口，前前后后我也处理了几十个急性酒精中毒的病人了，见怪不怪。
病人老婆告诉我，1 个多小时前他喝了几两白酒，然后就这样了。
平时他们都是在家处理的，但今天实在是吐得太厉害了，感觉胆汁都要吐出来了，怕出什么意外，所以来了急诊。
病人平时身体强壮，是个建筑工人，没什么疾病。
我们把病人推入抢救室，常规心电、血氧监护，还行，心率、血压、血氧问题不大，暂时死不了。
我让护士给病人开通静脉通道（打上静脉输液针），准备用些葡萄糖、维生素 C、维生素 B6 等。
这些静脉输液既能促进酒精排泄，也有助于纠正低血压，假如病人有低血压的话。
护士刚给他打上针，他就挣扎起来哇哇几声吐了几大口，地板全是脏东西了，臭气熏天。
吐完后他又闭上了眼睛，跟他老婆说头晕，很晕。
声音很小，我是靠得近才听清楚。
一看就是个酒鬼，护士嘟囔了句，然后去找护工阿姨来打扫地板。
我让实习医生看紧病人，趁机考他，急性酒精中毒的病人，我们最需要关注他哪些方面。
实习医生说了很多，但都没说到点子上，我不满意，也不再为难他，直接告诉他，这种醉酒的病人，最需关注的是呼吸道。
一定要保持病人呼吸道通畅，如果病人昏迷了，又有呕吐，又恰好是仰卧位，呕吐物很可能直接会堵住呼吸道造成窒息，然后人就没了。
这样的教训不是没有过。
还有，严重的酒精中毒也会抑制呼吸中枢，病人可能躺着躺着呼吸就没了。
如果不仔细观察，等到发现的时候说不定尸体都僵硬了。
我这几句话不是为了吓唬实习医生，而是血淋淋的经验教训。
所以我们尽量让醉酒的病人侧卧，而不是仰卧，侧卧方便他呕吐物排出。
另外，千万要保证血氧饱和度，探头始终夹着病人手指，不要什么时候脱落了也不知道，心电监护仪不总是会报警的，它是个机器，会有出错的时候。
病人老婆也听到我的话了，说她会陪在病人旁边的，也会留意。
此外，我告诉实习医生，虽然家属说是酒精中毒，看起来也像酒精中毒，但我们也还是要多留个心眼，看看病人是否合并其他的问题，比如低血糖、肝性脑病、药物中毒等。
我见过喝醉酒的人，稀里糊涂地抓了一把药就吃的，什么人都有。
病人老婆尴尬不已，说没吃过别的药物了，就是喝了酒才这样。
我问她，平时病人酒量如何。
差不多，几两酒就差不多了，有时候能喝多一些，有时候喝不了这么多，但像今晚醉得这么厉害的，也还是头一回。
估计是没喝习惯这个酒。
她老婆把酒名告诉我了，但由于我不喝酒，不熟悉酒，所以也忘了那是什么酒。
但可以肯定那也是一种比较普通的白酒，而不是浸泡酒。
这里的人喜欢喝各种中草药、爬行动物（比如蛇）等稀奇古怪的东西混在一起浸泡的药酒，有些是会引起中毒的。
既然是普通白酒，我就放心多了。
我让护士给病人抽血，常规查肝肾功能、电解质、血糖等几个指标。
结果很快就回来了，没有很大的异常，综合来看，病人应该就是个普通的急性酒精中毒。
我还给他用了纳洛酮。
纳洛酮是一种特异性阿片类受体拮抗剂，主要用于阿片类药物中毒的抢救。
此外，也能用于解救急性酒精中毒。
实习医生弱弱地问我，要不要给病人洗胃？
这是个好问题。
实习医生跟我说，之前有见过急性酒精中毒的病人，带教老师都会给病人洗胃的，为什么这个病人不给他洗胃呢。
洗胃不是可以把胃里面的酒精尽量冲洗出来减少吸收吗，为什么不洗胃呢。
看得出他很疑惑。
我喜欢会主动思考的实习医生。
不用洗。
我直截了当告诉他，并且把原因也跟他说了。
酒精进入人体后吸收是非常迅速的，如果是空腹喝酒，一个小时就会吸收完全。
即便是边吃边喝，顶多 2 个小时也会吸收完全了。
所以病人，才会出现酒精中毒的表现。
此时距离病人喝酒，已经差不多过去了 2 个小时了，再来洗胃已经无济于事。
病人现在昏昏欲睡，但没有昏迷，让他自己吐、或者想办法给他催吐都是可以的，事实上他已经吐过很多轮了，估计也没什么可吐了。
如果要洗胃，那就要给他插胃管，这种意识状态的病人容易抵触，容易造成损伤。
此外，万一病人昏迷了，我们再给他洗胃也会可能造成液体误入呼吸道，引起窒息，那就得不偿失。
综合来说，他不需要洗胃了。
实习医生似懂非懂点头。
我反复叮嘱他，现在要做的就是看好病人的呼吸道，不要呼吸没了或者窒息了都没发现，那你我都吃不了兜着走。
说完后我就去处理其他病人了。
过了没多久，病人老婆来找我，说病人怎么还没醒过来了，要不要加大药物剂量或者采取其他办法之类的。
看得出她很紧张。
不就是一个急性酒精中毒嘛，都来到医院了，还有什么好担心的，如果病情加重了，呼吸不好了，那就气管插管上呼吸机啊。
总有酒精代谢干净的时候，那时就会醒过来了。
我嘴里虽然这么说，但心里也是有担心的，家属这么紧张，万一我错漏了什么问题，那就真的会摊上事。
她又跟我说，平时病人也会喝酒，但也的确没这次醉得厉害，总感觉不放心。
如果平时不容易醉，这次容易醉，那还要警惕另外一个问题，双硫仑样反应。
双硫仑是一种解酒药，以前的人为了戒酒，就会在喝酒前提前吃双硫仑。
只要吃了双硫仑，不管你之前酒量多好，现在都是沾酒就倒，喝几口酒后就会明显头晕、恶心、呕吐甚至会气促、心悸等，很难受，所以也就不敢再喝酒了，达到戒酒的目的。
后来人们发现有些药物，尤其是抗生素，比如头孢菌素类抗生素跟双硫仑有点像。
很多病人如果吃了这类抗生素再来喝酒，也会出现类似吃了双硫仑样的反应，平时能喝很多的，现在都喝不了，都会很难受，这边是双硫仑样反应。
我反复跟她确认了，病人这几天都没有感冒，也没有吃任何药物，那就不可能是双硫仑样反应。
我原本想安慰她说药物起效都得有个时间的，喝了这么多酒，中毒这么深，哪有这么快就能恢复的道理。
但话到嘴边我又咽了回来，病人意识不好，看起来像是酒精中毒，但万一不是呢？
病人意识不好、言语不清、四肢无力、频繁呕吐，除了考虑急性酒精中毒，还有一个病是要警惕的，那就是脑血管意外。
病人会不会是脑出血呢？
我认为不像。
首先病人没有高血压病史，入抢救室时量的血压也不高，神经系统查体也没有很特异的发现，总的来看不大像脑血管意外。
但万一病人在酒精中毒的基础上诱发了脑出血呢？
没有人敢打包票不会发生这样的事情。
这样吧，我跟病人老婆说，为了安全起见，先推出去做个头颅 CT，看清楚一些有没有脑出血等情况。
有些酒精中毒的病人可能会诱发脑出血的，不可大意。
她同意。
事实上她很开心听到我给病人安排了检查。
她比我还要谨慎。
去做 CT 路上，病人依旧昏昏欲睡，时不时还能睁开眼，说几句胡话，但四肢肌力的确很差，几乎动不了了。
这真的是急性酒精中毒而已吗，我心里也泛起了嘀咕。
急性酒精中毒可分为轻度、中度、重度。
轻度中毒（也叫兴奋期）者仅有情绪、语言兴奋等表现，比如语无伦次，但能自己行走，有轻度运动不协调，简单对答基本准确。
中度中毒（共济失调期）者会有明显共济失调，剧烈呕吐，动作笨拙，言语含糊，也可能会有昏睡、狂躁或有攻击行为，甚至会有幻觉。
而重度中毒（昏迷期）者已经处于昏迷，并且可能有血压下降、休克等表现，呼吸、循环麻痹，那是很严重的了。
眼前这个病人，应该处于中重度之间的状态。
我开始感到一种莫名其妙的担忧。
说不上来哪里不妥，但就是觉得隐隐有不妥。
我看到病人胸廓微微有些异常起伏，感觉呼吸偏促了一些，怕有呕吐误吸造成的肺炎，所以让把胸部 CT 一起扫了。
提心吊胆做完了 CT。
幸运的是，头颅 CT、胸部 CT 均未见异常，病人不是脑血管意外，也没有肺炎，是我想多了。
原本我就觉得病人不至于要做头颅 CT，毕竟酒精中毒的诊断很明确，但很多时候不做一个也不放心，所以就做了。
结果是正常的，家属放心，我也安心。
但就在病人刚回到抢救室的时候。
恐怖的事情，终于发生了......
刚过床，接上心电监护，监护仪就开始报警，病人心律不齐，我还没反应过来，监护仪上的线条就全乱了。
室颤！
这是室颤！我大声喊了出来，病人发生了室颤。
我回头看了一眼病人，果然，他已经完全失去了意识，拍打他脸颊和肩膀都已经没有任何反应。
血压也测不出来了，病人脸色迅速转为紫绀。
赶紧拿除颤仪！我后背一阵发凉。
这突如其来的变故，吓坏了病人老婆和实习医生，但却吓不了我们的护士，几个护士手脚麻利，各司其职。
我也顾不上别的了，一把扯开病人胸口衣服，马上胸外按压。
按了几下，除颤仪到位了，立马给了电除颤。
除颤完后，病人心跳恢复了窦性心律。
就在我刚想歇一口气的时候，监护仪又发出凄厉的报警声，病人心跳直接将至为 0 次/分。
心跳停了！
一个护士立即跳上去，持续胸外按压。
我也下了口头抢救医嘱，静推肾上腺素，1 支不行那就 2 支，每隔 3 分钟就推一支，胸外按压不要停。
肾上腺素是最强大的心脏刺激药物、最强大的升压药物，是抢救心脏骤停的最常用的药物。
但光有胸外按压、肾上腺素还不够，我得立即给病人气管插管，接上呼吸机，保证氧气供应。
病人老婆哭得稀里哗啦。
我大声喝了她一句，现在不是哭的时候，现在要抢救，要气管插管，要上呼吸机，同不同意？
她都点头，都同意。
我让实习医生把她带到外面，不要留在里面阻碍我们，当然也不想让她瞧见具体的抢救过程。
我迅速冲到病人床头，接过护士递过来的喉镜（气管插管专用设备），真的是以最快的速度插了气管插管，然后连接上呼吸机。
这样一来，病人就不会因为缺氧而死掉了。
大脑在快速飞转，病人为什么会心跳骤停？
急性酒精中毒我见了不少了，从来还没见过出现室颤、心跳骤停的。
基本上经过这样的对症处理，都能缓解下来的。
倒是有不少心律失常的，但也不会如此迅速就恶化到室颤、心跳骤停。
而且病人在这之前心律都是好好的，血压也没有多大变化。
怎么就突然心跳停了呢？
难道还有其他问题？
比如急性心肌炎？
急性心肌梗死？
肺栓塞？
我百思不得其解。
赶紧让实习医生再给他拉了个心电图，安排护士重新抽血，完善心脏那一套抽血项目。
不管什么病因，病人都不适合在急诊科待下去了，要去 ICU。
就在我准备找家属沟通病情、签病危通知书的时候，护士冲进来告诉我，家属情况不好了。
什么意思？
家属情况不好？
我还责怪护士大惊小怪，说话语无伦次。
明明是病人情况不好，怎么说成家属情况不好了。
护士说，真的是家属情况不妙，她在外面又呕吐，又说头晕。
我内心咯噔一下，这怎么回事！
我急忙冲出抢救室。
只见一个护士扶着病人老婆，病人老婆脸色苍白，地上一滩呕吐物，不用说，肯定是她吐的。
怎么回事？
她见我出来了，哽咽着问我，病人情况怎么样了，要不要紧。
我实话实说，病人刚刚心跳骤停，原因不明，经过抢救后初步稳定了，已经上了呼吸机。
但不排除接下来还会发生类似情况，甚至可能抢救不回来都是有可能的，而且要转入 ICU 继续治疗。
她哇一声又大哭出来。
她的心情我理解，但此时并非宣泄情绪的时候，她老公生死未卜，她这边又是脸色苍白又是呕吐，到底发生了什么情况。
她告诉我，头晕，想吐，而且嘴唇舌头有些发麻。
我告诉她，这种情况应该是血管迷走性晕厥。
人在剧烈情感波动下，尤其是受了惊吓或者悲痛下，容易出现血管舒缩功能紊乱，表现为低血压、浑身冒汗、恶心、呕吐甚至晕倒等。
不要紧的，要好好休息，你老公的情况交给我们就好了，我们一定会全力以赴的。
我试图安慰她，不好再说一些加重她情绪的话。
事实上我对病人情况没什么信心，因为诊断不明，酒精中毒似乎无法解释突然发生的室颤、心跳骤停。
我问她家里还有没有其他人，比如父母兄弟姐妹的，喊他们过来，大家一起面对这个事情。
她摇头，说这里就他们俩个，其他亲戚都住的很远。
她坐在凳子上，又跟我说，舌头很麻，嘴角也麻，感觉人很虚弱，没什么力气，而且胸口有些不舒服。
我嘱咐一个实习的护士姑娘帮忙看好病人家属，给她喝点热水，测个指尖血糖，有事及时找我。
我不能离开抢救室太长时间，我得盯着她老公，以防他随时再次发生心跳骤停。
同时我让护士帮我打电话给 ICU，让他们下来会诊，尽快把病人收入 ICU。
就在我起身准备走的时候，突然又想起了病人家属说的那句话，舌头很麻，嘴角也麻。
这句话像一道闪电一样，突然击中了我。
我怔住不动了。
因为我顿时想到了一件可怕的事情。
我问她有没有一起喝了酒，有没有可能也是酒精中毒了呢？
她摇头，说自己不喝酒的，今晚的酒都是她老公一个人喝的。
那你们除了喝酒，还吃了其他东西吗？
她回想了一下，有气无力地告诉我，做了几个小菜，其他几个菜名我忘了，但是有一个菜，让我终身难忘。
鼓气鱼汤。
就是这个鼓气鱼汤。
我那时候不认识什么叫做鼓气鱼，一听这个名字也平平无奇。
但身旁的护士一听就跳起来了，鼓气鱼就是河豚鱼啊，你们吃了河豚鱼？
病人老婆点头，说好像也有这个名字。
河豚鱼我认识啊！那是有毒的鱼啊！
果然如此！
我就怀疑他们是中毒了，否则怎么会两个人都有呕吐呢？
酒精中毒也不会有舌头发麻的，但很多食物中毒会有神经症状，表现为口周、舌头发麻。
我大脑一下子像炸锅了一样，嗡嗡响。
如果不是病人老婆也出现症状，我真的没办法把病人情况和中毒联系起来。
因为他情况很重，即便有舌头发麻也不会述说了，表面看起来就是一个很典型的急性酒精中毒啊！
病人老婆还说，一共 4 条河豚鱼干，煲了汤，她老公吃了多数，她吃了少数，也喝了两碗汤。
我终于找到病人心跳骤停的病因了！
那可是河豚鱼啊！
河豚鱼能乱吃吗？
那是有毒的鱼，你们真不知道？
从病人老婆的神情来看，他们真的不知道鼓气鱼（河豚鱼）是有毒的鱼。
后来我们让她回家把家里还存放的一些鼓气鱼干拿过来看，就是河豚鱼。
这是后话，这里不展开讲。
一定是他们夫妇俩一起吃了河豚鱼引起的中毒，丈夫吃得多，并且喝了酒，酒精更加促进毒素的吸收，所以中毒很快很深。
而病人老婆吃得少，又没有喝酒，所以中毒比较浅，发病也没那么迅速。
河豚毒素通过与钠离子通道受体结合，阻断电压依赖性钠通道，从而阻断动作电位，导致相关的生理活动障碍，主要是神经肌肉麻痹。
病人中毒后会出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嘴麻、舌麻、四肢无力、全身麻木、运动不协调、行走不稳，甚至会有肢体瘫痪、言语障碍、呼吸困难、心律不齐、血压下降、昏迷乃至心跳骤停等情况。
真相终于水落石出。
ICU 医生很快就来了，我把情况跟他说了，也认可河豚鱼中毒的诊断，病人应该是急性酒精中毒+河豚鱼中毒，而病人老婆则单纯是河豚鱼中毒。
还是得洗胃啊！
之前以为是单纯的酒精中毒，那是无需洗胃，因为酒精很快就被吸收了，洗胃已经来不及。
但现在考虑病人还有河豚鱼中毒，洗胃能尽可能把残留在胃里面的毒素洗出来。
除了洗胃，还得导泄，口服硫酸镁可以让病人腹泻，尽可能把肠道的毒素排出来。
由于情况特殊，我们还是强烈要求病人老婆把他们父母叫了过来，毕竟病人要住 ICU，而病人老婆也要在急诊科观察，说不定她也可能会加重而需要入住 ICU，没有其他家属在是很棘手的。
我们后来也给病人老婆做了洗胃和导泄措施，还补液、利尿等促进毒素排出，她的情况逐步好转，并无恶化，算是万幸。
而病人则转入 ICU 继续治疗。
ICU 医生告诉病人老婆，河豚鱼毒素很厉害，若处理不及时真的会置人于死地，死亡病例多发生在病后 4-6 小时，如果发病后 8 小时还没死掉，那基本上都能挺过来了。
病人转入 ICU 后，用了各种办法来排毒，也上了血液灌流。
血液灌流是治疗药物食物中毒常用的办法，就是先给病人的大血管打个针，放入一根导管，把血液引出来，在体外血液净化机子上走一遭，那个机子上有过滤器、活性炭等，能把药物毒素吸收过滤掉，再把剩下的干净血液会输给病人体内，这个过程就叫做血液灌流。
第二天一大早，我就打电话问了 ICU，说病人情况还行，血压稳定，暂时死不了。
这么算下来，已经过了 8 小时了，按 ICU 医生的理论来说，病人算是稳住了。
但我仍有担忧，病人虽然死不了，但由于心脏曾经停跳过，按压了几分钟，还是有可能存在大脑缺氧过程。
万一命保住了，人却醒不过来，那也是灾难。
幸运的是，第二天的下午，病人就睁开眼睛了。
而且没有发现明显的神经功能缺失。
等到病人转出 ICU 时，他老婆已经完全康复了。
最终病人也恢复如初，并无遗留明显后遗症。
真的是大难不死。
从这个病例当中，我也再次感受到，及时有效的心肺复苏对心跳骤停病人抢救来说至关重要。
如果病人是在家里发生的心跳骤停，估计人就没了，即便抢救回来，也可能是植物人或者脑死亡。
他很倒霉，发生了心跳骤停；他也很幸运，是在抢救室发生的心跳骤停。
病人夫妇俩出院时特意来找了我，说再也不敢吃鼓气鱼（河豚鱼）了，之前真不知道这东西这么毒。
同时他们也有一个疑问，他们都不是第一次吃这个河豚鱼干了，为什么之前没问题，而这次发生问题呢？是不是这次煮的不够熟导致的？
河豚鱼毒素很稳定的，不管你盐腌、日晒、还是煮沸，甚至是高压锅煮沸也不能完全破坏它的毒素。
所以中毒，跟是否煮的熟不熟应该关系不大。
可能还是跟河豚鱼的品种、吃了不同的部位（卵巢、肝脏、鱼头的毒素最多，鱼肉少一些）、摄入的量等有关。
不管怎么样，以后都不会再吃这东西了。
科普小课堂：河豚鱼中毒是什么回事？
河豚鱼中毒是什么回事？
河豚鱼有很多别名，不同地方叫法不大一样，我听到过的叫法也有几种。
日本人也很喜欢吃河豚鱼。
肉味鲜美，是一种相对高档的水产品。
但是河豚鱼的卵巢、睾丸、肝脏、肾脏、眼睛、血液中，含有剧毒。
有些河豚的肌肉也有毒，处理不当或者误食会中毒，重者丧命。
河豚鱼的毒素跟箭毒有些像，很剧烈。
吃了河豚毒素后，容易从胃肠道吸收，0.5-3 小时内迅速发病，也有 15 分钟左右就感觉到嘴麻、舌麻的病例，差不多就是边吃就边感觉到有异样了。
所以说中毒症状来得很快。
但也不总是这样，有些可能会延迟到几小时才有中毒症状。
这跟河豚鱼种类、做法、吃的部位不同、摄入量多少、是否喝酒（酒精促进毒素吸收）等有关。
河豚鱼毒素会导致病人神经肌肉麻痹，引起中枢神经、肌肉神经、心血管、胃肠道功能障碍。
先引起感觉障碍（嘴周、舌头麻木等），后导致运动神经麻痹、呼吸麻痹，最终导致周围性呼吸衰竭。
中毒者出现脑干麻痹，导致中枢性呼吸、循环衰竭而死亡。
这些症状有时候类似酒精中毒，尤其是同时喝了酒的病人，容易混淆，一定要警惕。
河豚鱼做法很讲究，不会做河豚鱼的人建议不要自己做来吃，容易中毒。
另外即便是一些餐馆也不见得一定能避免中毒，每年都还会有餐馆吃河豚鱼吃出中毒的事件发生，所以为了安全起见，建议大家不要再吃河豚鱼。
酒精中毒怎么急救？
平时我们都会喝点酒，如果醉酒（急性酒精中毒）了怎么处理呢？
酒精被吸收进入血液循环后，初期是兴奋中枢神经系统为主，很快就会变为抑制大脑、延髓、脊髓等神经功能。
起初是兴奋期，再继续喝就会进入共济失调期，还往下喝就会进入昏迷期了，那就很严重了，可能发生意外。
不是很严重的急性酒精中毒不一定要去医院，在家休息便可，卧床休息，一定要侧卧位（避免仰卧位，尤其是昏睡者），防止受寒。
在病人还没昏迷前，最好是想办法催吐，可以抠喉咙，尽量把胃里面还没吸收的酒精吐出来。
一般来说 1-2 小时酒精就会吸收干净了，在这之前催吐还是有帮助的，在这之后洗胃也没帮助了。
醉酒者在家休息，一定一定要看好呼吸道情况。
如果有呕吐，一定要侧卧位，让呕吐物能排出来。
身旁一定要有人照顾，不能让他一个人呼呼大睡，否则呕吐物一旦堵住呼吸道，那就会窒息死亡。
为了健康，尽量不喝酒。
实在要喝酒，尽量别喝醉。
如果已经喝醉酒，记得做好照护。
病情严重的，比如昏睡的，最好是送医院急诊科，补液加速酒精排泄，用纳洛酮可以促进苏醒。
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